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【摘要】 目的 探讨冠心病患者QT离散度(QTd)和QTmax与其室性早搏Lown’s分级的关系。方法 观察了50例冠心病患者动态心电图室性早搏Lown’s级别与同日测量QTd及相关指标的变化。结果 室早Lown’s 3～5级冠心病患者QTd，显著大于1～2级患者(分别86±19.5、61±13.7，P＜0.05)。结论 室早Lown’s 3～5级冠心病患者QTd显著增大，预示其发生室性折返性心动过速的危险性增高。
【关键词】 冠心病；室性早搏；QT离散度
【Abstract】 Objective To understand the relationship between Lown’s classification of ventricular ectopic and QT dispersion in patients with coronary artery disease.Methods Investigate the QTd(QT dispersion)and Lown’s stratification of ventricular ectopic in dynamic electrocardiogram of sixty patients.Results Compared with Lown’s 1～2 stratification patients，the QTd of Lown’s 3～5 stratification patients with coronary artery disease were increased significantly (86±19.5 vs 61±13.7，P＜0.05).Conclusion The QT dispersion is increased and increase risk for ventricular reentrant tachycardia in Lown’s 3～5 stratification patients with coronary artery disease.
【Key words】 coronary artery disease; ventricular premature beat;QT dispersion
QT离散度异常增大，标志心室肌复极化的离散，与室性心动过速发生密切相关。室性早搏Lown’s分级是临床用于评价室性心律失常预后的方法，Lown’s 3～5级患者易发生恶性室性心律失常而猝死［1～3］。本文目的旨在观察冠心病室早Lown’s 分级的QTd，探讨冠心病发生恶性室性心律失常的病理基础。
1 对象和方法
1.1 对象 确诊冠心病心绞痛、心肌缺血患者50例，男29例，女21例，年龄57±14.4岁。均为窦性心率，排除束支与房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等影响QTd检测疾病。
1.2 方法 采用美国PI动态心电图(AECG)分析系统，选择DM1，CM5，aVF三通道导联记录24h。计算机自动分析、人工校正。以室早Lown’s级别分组：A组：Lown’s1～2级共38例；B组：Lown’s 3～5级12例；在记录AECG当日记录同步常规十二导联心电图，自动测量各导联QT间期和平均RR间期(RR)。计算机每次采样10秒钟，以各导联心电图QI皮离开等电位线为Q波起点，T波降至等电位线为T波终点，同步测量每一导联QT间期。以T波降至等电位线，T波与U波间切迹为T波终点(T，U波融合时仍以T波降至等电位线作为T波终点)，对各导联QT间期手工测定进行验证。以心电图最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)之差为QT间期离散度(QTd)。QT间期采用Bazett法进行校正(校正QT间期(QTc)=QT间期/RR间期)。以5次测量均值计算QT间期离散度(QTd)，心率校正QT间期离散度(QTcd)，最大QT间期(QTmax)，最小QT间期(QTmin)。
1.3 Lown’s室性早搏分析［Ｎ Ｅngl J Med，1997，296(6)：301］
分级 室性早搏出现的次数及性质
1 偶发性(occasional)
2 频发性(frequent)，联律性
3 多形性(multiform)，多源性，成对
4 连续性(repetitive)，成串室速(salvos，runs)
5 早发性室性早搏接近T波，或在T波上(R-on-T)
1.4 统计学处理 全部数据均以均值±标准差(x±s)表示。采用方差分析检验，双侧检验P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
冠心病室性早搏Lown’s 3～5级B组与1～2级的A组比较，QTmin.R-R间差异均无显著性(P＞0.05)，但B组患者QTmax较A组显著增大(分别462±57.8vs 430±41.5，P＜0.05，QTd，QTcd B组显著增大(分别86±19.5和102±23.9)见表1。
表1 冠心病富强早Lown’s分级与QT离散度的关系（略）
3 讨论
QTd为体表常规12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差，反映心室肌复极化离散的程度［4，5］。文献报道冠心病急性心肌梗死患者QTd＞100ms者易发生心室颤动。回顾性研究也显示，冠心病发生过心室颤动患者的QTd出均＞100ms［6］。本文观察发现，具有发生恶性室性心律失常危险Lown’s 3～4级冠心病患者QTmax延长而QTmin不变，QTd显著增大，也反映了恶性室性心律失常与QTd异常的密切关系。尽管本文部分冠心病患者QTd超过100ms，但短期内并未发生心室颤动。缺血心肌能量代谢障碍，可能通过影响心肌细胞膜钠-钾泵离子转运而导致缺血部分心肌复极化延迟，体表心电图上表现为相应导联QT间期延长。文献报道体表心电图的QTc延长与冠心病心肌缺血的程度显著相关，而室早Lown’s 3～5级冠心病患者QTmax较室早1～2级患者显著延长，也反映了Lown’s 3～5级冠心病患者局部心肌缺血更为严重和发生心脏性猝死的危险性增加［7］。
心律失常发生机制包括折返、心肌自律性增高和触发机制。室早Lown’s 1～2级室性早搏均为单发早搏，由心室肌自律性增高和触发机制所产生；而Lown’s 3～4级早搏为成为室早与短阵室速，多由折返机制所致。本文研究发现，在冠心病患者中，Lown’s 1～2级患者其QTd无显著差别。表明心室肌自律性增高和触发机制产生的心律失常与QTd无关。本文Lown’s 3～5级冠心病患者QTd异常增大。Bougn等研究发现程序控刺激诱发室性心动过速冠心病患者的QTd较未诱发出室速者显著增大，均提示QTd异常增大与发生折返性室性心律失常密切相关。
QTd增大标志心室肌复极化离散，易形成多灶折返而产生恶性室性心律失常，是室性折返性心律失常发生的病理基础［8］。QTd可能与心肌自律性异常和触发机制所产生的心律失常无关。QTd异常冠心病患者，必需采取有效治疗措施以防止发生恶性室性心律失常。
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7 刘德平，许峰.冠心病患者动态心电图检测过程中Q-Tc变化.临床心电学杂志，1994，3：70-71.
8 Bogun F，Chan KK，Harvey M，et al.QT dispersion in nonsustained ventricular tachycardia and coronary artery disease.Am J Cardiol，1996，77：256-259.
(编辑：齐 永)
作者单位： 200050 上海，上海市长宁区同仁医院