急性胆囊炎误诊为急性阑尾炎1例

　　急性胆囊炎是外科常见病，约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛，常伴恶心、呕吐。发热一般在38～39℃，无寒战。10%～15%病人可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（murphy）征阳性。在约40%病人的中、右上腹可触及肿大和触痛的胆囊。白细胞计数常有轻度增高，一般在(10～15)×109/L。而临床上以转移性右下腹疼痛为首发症状出现者实属罕见。我院2005年5月收治1例急性胆囊炎患者，术前误诊为急性阑尾炎，现进行回顾性分析，探讨其误诊原因，以提高术前确诊率。

　　1  病例资料

　　患者，男，20岁，军人。因“转移性右下腹痛1天”急诊入院。患者1天前突发上腹部疼痛，开始呈隐痛，阵发性发作，以后逐渐加重，并与入院前2h疼痛转移至右下腹。既往无反复上腹部疼痛不适发作史。查体：痛苦貌，体型偏瘦，右侧腹肌紧张，右下腹拒按，触压痛明显，移动性浊音（-），肠鸣音正常。闭孔内肌试验（+）。血常规示白细胞13.5×109/L。临床诊断急性阑尾炎，急诊手术。术中见右下腹少量渗出，阑尾无明显炎性反应，在回盲部稍上方触及一囊性肿块，进一步探查，证实为肿大胆囊的底部。

　　2  讨论

　　急性胆囊炎常合并有胆囊结石，典型表现为有反复右上腹胀痛史，常在进油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，查体示右上腹压痛、肌紧张，墨菲（murphy）征阳性，查血常规可见白细胞升高，结合B超检查，容易明确诊断。针对此患者，考虑误诊原因如下：（1）此患者体型瘦长，肝脏位置比正常人低，另外胆囊床呈系膜状，当胆囊管梗阻、胆囊逐渐肿大后，胆囊底部渐被推移至右下腹，同时炎性渗出液也逐渐流向右下腹，所以临床上出现”转移性右下腹痛”的症状。（2）由于患者腹痛剧烈，腹肌紧张，所以在查体时触诊不能到位，未能在术前触到肿大的胆囊。（3）患者既往无反复右上腹痛史，不知道有胆囊结石、胆囊炎的存在，未行B超检查。来院后根据移动性右下腹痛、右下腹压痛以及白细胞增高，即做出了急性阑尾炎的诊断，忽视了术前B超检查。 典型的急性胆囊炎临床上较容易诊断，一些轻症病例或发病早期容易误诊，因临床上能引起右上腹疼痛的疾病很多。比如，急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆道蛔虫、消化性溃疡穿孔以及右心衰竭等疾病常与急性胆囊炎相混淆。(1)急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。(2)急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。(3)胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。(4)溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。(5)肝脓肿：位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。

　　另外，青年女性患者应与Fitz-Hugh-Curtis综合征相鉴别，这是由于急性输卵管炎所伴发的肝周围炎，可有右上腹疼痛，易与胆囊炎相混淆，鉴别点在于妇科检查可发现附件有压痛，宫颈涂片可见淋球菌或沙眼包涵体。

　　通过本例，提醒临床医生，对于急腹症，做出诊断前，一定要全面考虑可能的情况，认真进行鉴别诊断，另外，就是不要忘记无创伤的B超检查。

　　作者单位： 475003 河南开封，解放军95900部队医院外科’

　　(编辑：齐永)