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1 病例资料
患者，男，59岁，因上腹部疼痛伴恶心、呕吐就诊(既往有胆结石病史)，当即给予654-2肌注。查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，HR 65次/min，痛苦表情，面色苍白，剑下及右上腹部有压痛，四肢末端发凉，有冷汗。B超示：颈部胆囊结石(单发)。按胆囊炎给予禁食，青霉素及甲硝唑静滴等治疗，效果不佳。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低，右胸V1、V2导联小r波之前出现q波，振幅不及后继R波1/4，时间＜0.04s，很难判断(提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等)，给予镇静剂、硝酸甘油静滴观察。发病后数小时描记Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，aVL导联ST段降低，V2、V3、V4导联ST段呈水平段，结合心肌酶学改变(LDH 480μ/L、CK 198μ/L、CK-MB 44μ/L)考虑为急性下壁心肌梗死对应性改变，于是又给予抗凝等治疗。24h后心电图描记，Ⅱ、ⅢaVF导联出现病理性Q波，加做V7～9导联，QRS波普遍降低，ST段抬高，考虑又合并后壁心梗。2天后，患者BP 95/65mmHg，给予常规升压药物治疗效果不好，患者胸痛发作较频繁，心电图示：V1～V3导联R波升高，ST段下移，T波高耸。V7～9导联出现病理性Q波，ST段回到等电位线。加做右胸导联，发现ST段Ｖ3Ｒ～5Ｒ中有1～2个导联抬高＞1mm，重新阅读常规心电图，发现ST升高Ⅲ/Ⅱ＞1及V2导联ST下降/aVF导联ST上升≤50%，故考虑又合并急性右心室心梗。于是治疗立即改为扩容为主，辅以抗凝、止痛、抗心律失常治疗，治疗效果显著。
2 讨论
(1)由于心脏受T2～Ｔ5～6脊神经支配，胆囊受T4～5～Ｔ9脊神经支配，两者在T4～5脊神经处有交叉现象。当下后壁心肌梗死引起心肌缺血、缺氧时可通过脊髓节神经反射，引起胆囊内压升高，患者出现胆绞痛、恶心呕吐、反复性肌痉挛、肌紧张，易误诊为急腹症。
(2)多发性心肌梗死是由于冠状动脉严重的多支病变引起的。起初患者出现相邻部位的多发性心肌梗死，下壁、前间壁心肌梗死，由于梗死的部位相邻，它们有各自的心电图表现。随着病情的发展出现相对部位的多发性心肌梗死，后壁、前间壁心肌梗死，根据各自的梗死范围及深度，此患者后壁较前间壁心肌梗死范围大，心电图只表现为后壁心肌梗死为主的图形［1］。
(3)后壁心肌梗死时，后壁心肌处于损伤状态，V7～9导联表现为ST段抬高，随着病情的演变，V7～9导联表现ST段回至等电位线，R波振幅降低，出现病理性Q波，即后壁心肌梗死。心梗后由于心脏后基底部除极向量消失，不能对抗抵消前壁向量，致使除极向量指向V1～Ｖ3导联正极，形成高而宽的R波。
(4)由于右心室梗死使右心室收缩力减弱甚至消失，不能将足够的血液排入肺循环以保证左室充盈致左心室排血量减少，出现低血压。常规用于左室梗死治疗的药物如：硝酸酯类、利尿剂类等，可进一步降低心输出量，出现严重的低血压。
(5)Andersen等研究报告提出急性下后壁心肌梗死合并右心室梗死时，常规心电图中，Ⅲ导联ST段抬高幅度大于Ⅱ导联ST段抬高幅度即STⅢ/Ⅱ＞1时，可作为右心室梗死的诊断依据［2］。
Lew等研究报告提出急性下后壁心肌梗死合并右心室梗死时，V2导联ST段下降幅度为aVF导联ST段抬高幅度的50%或更少，这一比值对诊断由于右冠状动脉近端导致右心室梗死的敏感性为78%，特异性为91%。本例患者符合上述心电图改变［3］。
总结本病例，我们应该吸取以下几种经验教训：(1)如遇患者有腹痛、恶心呕吐，并发现有与饮食关系不明确的消化道症状时，常规做心电图。由于患者最早接触的医生很可能是社区中的全科医生，要防止以局部症状先入为主的片面性思维，要有整体观念。(2)心肌梗死患者若伴有难以纠正的低血压、缓慢的心律失常和颈静脉怒张时应考虑伴有右心室梗死。(3)凡是下后壁心肌梗死患者常规做右胸导联，如出现ST段Ⅲ/Ⅱ＞1或V2导联ST↓/aVF导联ST↑≤50%，考虑合并右心室梗死。
【参考文献】
1 陈清启，杨庭树，卢喜烈，等.心电图学.济南：山东科学技术出版社，2002，224.
2 Andersen HR，Nielsen D，Falk E.Right ventricular infarction：Diagnostic value of ST elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱ during inferion/posterior infarction and comparison with right-chtest leads V3R to V7R.Am Heart J，1989，117：82.
3 Lew AS，Maddahij，Shah PK，et al.factorsth-at determine the direction and magnitude of precordial ST segment deviations during inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1985，55：893.
作者单位： 250014 山东济南，山东中药大学保健科
(编辑：若木)