外伤性小肠破裂的早期诊断及处理

    【摘要】  目的  探讨外伤性小肠破裂的早期诊断及处理方法。方法  对我院1996年10月～2005年10月收治的82例外伤性小肠破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果  治愈80例（97.56%），死亡2例（2.44%）。结论  重视外伤性小肠破裂的临床症状和体征，熟练应用腹腔穿刺技术，结合X线、B超、CT等辅助检查早期做出诊断，尽早手术可明显提高治愈率。

    【关键词】  腹部损伤; 小肠破裂; 剖腹术
 
    【Abstract】  Objective  To evalue early diagnosis and treatment of traumatic enterorrhexis of small intestine. Methods  Retropective analysis was made on 82 cases with traumatic enterorrhexis of small intestine diagnosis from October 1996 to October 2005. Results  80 cases (97.56%) were cured and 2 cases (2.44%) died.  Conclusion  The cure ratio to traumatic enterorrhexis of small intestine can be evidently improved if we pay attention to several essentials:  consideration of its clinic symptom，proficiently application to abdomen cavity puncture technology，analysis carefully assistant check-up，such as X radial，B ultrasonic and CT，performance operation early.

    【Key words】  abdomen  trauma;  enterorrhexis of small intestine; ventrotomy

    外伤性小肠破裂在腹部损伤中比较常见，但如果延误诊断或处理不当可酿成严重后果。本院普外科自1996年10月～2005年10月共收治82例，现就其诊疗情况进行回顾性分析。

    1  临床资料

    1.1  性别与年龄  本组82例，男66例，女16例；年龄13～65岁，其中18～45岁61例，占74.39%。

    1.2  致伤原因  腹部撞击伤41例，坠落、挤压伤22例，刀刺伤15例，其他原因4例。其中闭合性损伤67例，开放性损伤15例。

    1.3  受伤部位及就诊时间  空肠破裂23例，回肠破裂59例，1处破裂44例，2处破裂27例，多处破裂11例。单纯性破裂36例（43.90%），有合并外伤者46例（56.10%）。其中合并脑颅损伤10例，胸部损伤11例，伤7例。小肠破裂合并腹内其他脏器损伤12例。其中合并脾破裂5例，肝破裂4例，肠系膜血管损伤3例。受伤至就诊时间：<2h 24例，2～4h 41例，>4h 17例。

    1.4  主要临床表现  腹痛82例次（100%），恶心呕吐76例次（92.68%），腹胀44例次（53.36%），休克26例次（31.71%），腹部压痛、反跳痛 78例次（53.66%）。白细胞升高80例次（97.56%），行腹部B超37例，提示腹腔积液23例（62.16%），行CT检查36例，提示气腹征伴腹腔积液33例（91.67%），X线检查42例，示胸口游离气体20例（47.62%）。诊断性腹腔穿刺65例共86例次，第一次腹穿阳性45例（69.23%），第二次阳性7例（10.77%），第三次阳性2例（3.08%），总阳性率83.08%。

    1.5  治疗方法及结果  单纯小肠破裂修补术53例（64.63%），小肠部分切除端端吻合术19例（23.17%），小肠修补加小肠部分切除术10例（12.19%）。术后并发症：腹壁切口感染6例（7.32%），切口裂开2例（2.44%），腹腔残余脓肿2例（2.44%），胸腔积液1例（1.22%），肺部感染3例（3.66%），治愈80例（97.56%），死亡2例（2.44%）。死亡原因：合并颅脑损伤死亡1例，术后并发多脏器功能衰竭死亡1例。

    2  讨论

    2.1  腹部开放性损伤引起的小肠破裂一般诊断比较容易，而闭合性损伤引起者尤其是合并复合伤者其早期诊断比较困难。本组有合并伤者达46例，占56.10%。早期诊断的关键在于提高警惕，严密观察。任何轻微的腹部损伤都可能引起肠道的严重损害，包括肠系膜的损伤出血及肠管的挫伤破裂［1］。笔者体会，外伤性小肠破裂的诊断可依据下列几点：（1）详细询问病史，尤其是受伤的部位，暴力的大小、方向等。（2）伤后出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐。（3）检查腹壁是否有伤痕、裂口，有无腹胀，对腹部压痛的部位、范围、肌紧张及反跳痛的程度、肝浊音界的变化、有无移动性浊音、肠鸣音的变化等均应做动态观察。（4）受伤后出现休克，且腹痛剧烈者提示肠破裂合并腹腔内脏器破裂。（5）反复多部位诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗法为诊断腹部闭合性损伤最有价值的辅助方法。优点是简单、安全、有效。尤其对腹腔内脏实质性脏器破裂及血管出血的诊断有非常重要的意义［2］。本组病例腹穿阳性率达83.08%。文献报道，在闭合性腹部外伤的患者中，对可疑患者腹穿前注入100～200 ml生理盐水可提高腹腔穿刺的成功率［3］。(6）腹部X线检查：单纯性穿孔出现膈口游离气体的比例并不高，本组为47.62%。为提高阳性率，如病情允许可让患者端坐5～8min，再立位摄片，效果更佳。（7）CT检查：CT具有较高的密度分辨率，可发现X线平片不易显示的游离小气泡与少量腹腔积液。对于胃肠道裂伤的患者CT检查的敏感性为64%，特异性为97%［4］。本组阳性率达91.67%。（8）B超检查：B超具有检查方便、无创伤；无痛苦；可动态检查、经济等特点，但特异性并不高。本组行B超检查37例，提示腹腔积液23例，占62.16%。

    2.2  治疗上早期手术是关键。文献认为手术疗效最佳者是在伤后2～4h［1］。术前应做好必要的围手术期处理，除常规术前准备外，对休克患者尤其是复合伤者，应尽快建立有效静脉通道，快速补液抗休克治疗，快速补液有利于恢复血容量，改善组织缺氧状况，阻止休克发展，为手术创造了有利条件。置胃管胃肠，早期应用广谱抗生素，对复合伤者应做处理。对诊断困难者应剖腹探查。指征是：（1）伤后剧烈腹痛并有明确的腹膜炎体征；（2）经短时间（1～2h）观察腹部症状，体征无好转或呈进行性加重者；（3）腹部开放性损伤可见肠管外露或肠内容物外溢者；（4）腹穿或腹腔灌洗阳性者；（5）X线立位腹部平片示气腹征者；（6）B超示腹腔有较多积液者；（7）CT检查示气腹征或有积液者。手术主要有单纯修补和小肠部分切除术两种。如术中探查有下列情况者应行小肠部分切除术：（1）肠管短距离内多处破裂；（2）肠管裂伤、肠壁广泛性挫伤、生机不良；（3）肠壁内或肠系膜缘由巨大血肿或多发性血肿致肠管血运不良；（4）肠管横断，断端广泛挫伤；（5）肠管纵性裂伤过长或缺损严重，直接缝合可能形成狭窄者；（6）受伤时间过长，肠管裂口周围组织严重水肿或有坏死征象。本组病例术毕前均用大量生理盐水反复清洗腹腔，依据腹腔污染程度置腹腔引流管。术后注意引流管的护理并保持有效引流。在拔管前常规行B超检查以排除引流管周围积液。联合应用广谱抗生素，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，加强营养支持治疗。鼓励患者早期下床活动，以利肠功能早期恢复及预防肠粘连。

    【参考文献】

    1  钱礼. 腹部外科学，第2版. 上海:上海科学技术出版社，1984，360.

    2  戴建青. 腹部闭合性创伤186例临床分析. 工企医刊，1997，10(4):20-21.

    3  Githaiga JW，Adwok JA. Diagnostic peritoneal lavage in the evaluation of abdominal trauma using the dipstick. East Afr Med J，2002，79(9):457.

    4  Butela ST，Federle MP，Chang PJ，et al. Performance of CT in detection of bowel injury. AJR Am J Roentgenol，2001，176(1):129.

    (编辑：余  强)

    作者单位： 215001 江苏苏州，南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院(东区)普外科