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1 病例资料
患者，女，42岁，汉族，从事畜牧业生产。 因咳嗽、咳痰6天，心悸、气短伴昏迷1天，急诊入院。患者于1997年患2型糖尿病，多尿、多饮、多食、乏力，逐渐消瘦，确诊后长期服用优降糖、D860（剂量不祥）等药维持治疗，6天前因上呼吸道感染暂停服上药。入院前突然出现心悸、气短、逐渐昏迷，急来门诊求治，因病情危重，以糖尿病、上呼吸道感染收住院。
查体：T 36.5℃、HR 154次/min、R 15次/min、BP 75/0mmHg，急性病容、面色苍白、口唇紫绀、神志不清、呼之不应，抬入病房，双侧孔瞳等大不等园，对光反射减弱，呼气中有烂苹果味，两肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，双肺底可闻及湿性罗音，呼吸音增强，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，心音低钝、心律不齐，可闻及偶发早搏，心率112次/min，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾无肿大，宫底在脐上4cm处，左下腹可闻及微弱的胎心音，胎心音130次/min，双下肢轻度水肿，腹壁反射、膝反射减弱,巴彬斯基等病理反射未引出。
实验室检查：（1）尿糖（++++），尿酮（++++）；血糖42.06mmo1/L，血酮体4.8mmo1/L，血钠136mmo1/L，血钾4.6mmo1/L。（2）白细胞42.7×109/L，中性74%，淋巴26%，红细胞2.11×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板160×109/L。（3）心电图提示：频发室性早搏。（4）胸部X线示：左肺或右肺大片状密度增高，肺纹理增粗；心影增大，左心向左下延伸。（5）B超提示：确定宫内妊娠。
入院诊断：(1)妊娠合并2型糖尿病；(2)糖尿病酮症中毒；(3)糖尿病昏迷；(4)上呼吸道感染合并肺炎。
治疗：(1)常规给予吸氧；(2)24h内补足盐液，以后根据病情掌握补液量；(3)头孢拉啶、氧氟沙星交替静滴。普通胰岛素（RI）持续静滴。入院后普通胰岛素（RI）56u，第2天普通胰岛素（RI）50u，第3天普通胰岛素（RI）40u，第4天普通胰岛素（RI）40u，第5天普通胰岛素（RI）12u，皮下注射，每日于三餐前用。第6天躯干部出现均匀密布的点状透明小水泡及双下肢水肿，第7天水肿遍及全身、面部四肢较为显著，水肿呈凹陷性。经速尿20mg肌注两次后，水泡及水肿逐渐消退，恢复正常。
2 讨论
患者患糖尿病8年，经药物控制后怀孕，妊娠7月，正常妊娠早期由于胎儿不断从母血中摄取葡萄糖，使孕妇血糖水平略低于非孕时，随着妊娠的进展，碳水化合物的代谢率增高，胰岛素的分泌量也代偿性的增高，以维持糖代谢的平衡。由于该患者本来就是原发性糖尿病，在妊娠期自身血糖被胎入摄取而降低，加之近日上呼吸道感染停服降糖药，胰岛素代偿分泌功能不足，不能适应这些变化，使糖尿病恶化，随着妊娠的增长，体内各种激素如性激素、生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺素的分泌量均增加，胎盘还分泌胎盘生乳素，这些激素在周围组织中都有抗胰岛素的作用，而且有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物与脂酸。故孕期糖尿病发生酮症酸中毒。
胰岛素所致水肿的机制有二，一般多见于面部四肢，也见于全身，在应用后迅速得到控制的糖尿病，水肿可持续4～6天或更长一些的时间但都逐渐消退。其一，当糖尿病得到控制后，尿量正常。通过肾素—醛固酮系统的作用，引起钠的潴留而产生水肿。其二，糖尿病控制不好时，血浆胰高血糖素水平显著增高，由于胰高血糖素能促进尿钠的排除，加重了钠的丢失，当糖尿控制满意时，血浆胰高血糖素水平下降，也引起钠潴留［1］。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，364.
作者单位： 1 734400 甘肃肃南，肃南县疾病预防控制中心
2 734400 甘肃肃南，肃南县人民医院
(编辑：若 木)