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腹腔镜应用于妇科临床以来，替代了许多过去必须开腹手术才能解决的难题，尤其是在诊治女性不孕症方面，更显示出它独特的优越性和重要价值。近几年来，笔者经腹腔镜诊治了156例不孕症患者，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1999年3月～2005年5月经腹腔镜诊治156例女性不孕患者，年龄24～36岁，平均29.2岁；不孕年限3～11年，平均2.8年；原发不孕57例，继发不孕99例。排除伴有男性不孕术后常规门诊定期随访。
1.2 方法 156例不孕患者均选择在月经干净1周内施术，在硬外麻醉下，取膀胱截石位，于脐下方穿刺，注入ＣＯ2，气腹后置镜；在下腹部两侧做２～３个穿刺孔置器械进行诊治。
1.2.1 慢性盆腔炎及输卵管病变的诊治方法 （１）镜下诊断要点：输卵管粘连，扭曲，折角，伞端闭锁或积水，有的可见内生殖器官浆膜表面有淡黄色渗出水泡及子宫直肠窝有淡黄色积液，更常见盆腔脏器粘连形成不同程度的粘连带，甚至与大网膜、肠管粘连。镜下输卵管美蓝通液，观察是否能从输卵管伞溢出，以便了解输卵管通畅与否，又根据推药阻力大小了解输卵管是否通而不畅。另外，美蓝通液还可了解输卵管梗阻部位及程度，往往在梗阻的近端可见输卵管呈紫蓝色增粗，如输卵管角部梗阻，可见子宫呈蓝紫色而输卵管不变色不增粗。（２）镜下治疗：盆腔粘连用电刀或电剪钝性或锐性分离，使子宫、输卵管、卵巢呈游离状态，特别注意解除输卵管的粘连，扭曲，折角及卵巢表面的幕状粘连，使生殖系统恢复正常的解剖关系，输卵管不全梗阻的，可在美蓝液中加少许利多卡因加压通液，可增加受孕机会。如输卵管梗阻或积水，在加压通液的基础上行输卵管伞端“十”切开，切口力求大而外翻，外翻的部位缝合固定，并且在术后第５日、１个月和２个月继续行输卵管通液以防再度粘连。笔者曾遇２例因手后5日未行输卵管通液，1个月后再次梗阻。如镜下证实输卵管角部梗阻，则建议病人行辅助受孕。
1.2.2 子宫内膜异位症的诊治方法 （１）镜下诊断要点：子宫直肠窝可见少许血性腹水，子宫后壁、骶韧带、阔韧带后叶、卵巢表面可见大小不等的紫蓝色、棕黄色、火焰状或白色结节状病灶，有时呈皱缩状疤痕。卵巢可形成巧克力囊肿，外观呈灰白色，穿刺可抽出巧克力样液，巧克力囊肿可为单侧或双侧盆腔多有粘连，盆底呈半封闭或全封闭状，但输卵管往往通畅。子宫内膜异位症的镜下诊断非常可靠，无需病检证实。（２）镜下治疗：Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症仅做镜下病灶电灼及输卵管通液，然后进行大量生理盐水（1500～2000ml）盆膜冲洗，使之改变盆腔内环境。目前证实子宫内膜异位症患者的腹水中存在有许多不利于受孕的生化成分，因此大量液体冲洗盆腔，可改善盆腔内环境以利受孕。Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症首先要分解盆腔粘连，使盆腔脏器恢复正常解剖关系，然后剥离卵巢巧克力囊肿，剥除前先穿刺吸出内容物，防止剥离时囊内液外溢，造成术后盆腔肠管粘连。囊壁剥除要彻底，以防复发，创面电凝止血，无需缝合整形卵巢，术后卵巢会自然修复。剥除术后，也应用大量生理盐水冲洗盆腔，原因同上。
1.2.3 多囊卵巢综合征的诊治方法 （1）镜下诊断特点：卵巢增大，白膜厚，且白膜下多数有未发育成熟的卵泡，另一类卵巢不大，白膜厚，镜下不见小卵泡。（2）多囊卵巢镜下治疗：采用卵巢打孔或卵巢楔切术，打孔可用电凝、激光或微波打孔，根据卵巢大小酌情每侧卵巢打10～15个孔，每孔直径约0.3～0.4cm，孔深0.5cm，打孔选在卵泡上，使卵泡液流出，卵巢表面呈筛孔状，并烧灼破坏部分卵巢组织，然后用生理盐水冲洗盆腔。镜下楔切术用电刀沿卵巢长轴楔状切除部分卵巢组织，使剩余的卵巢体积如正常大小，切面电凝止血，不缝合。
2 结果
156例不孕症患者经腹腔镜诊治后妊娠62例（受孕率40%）。156例中诊断为慢性盆腔炎并输卵管病变的94例（60%），术后妊娠42例（妊娠率45%）；子宫内膜异位症47例（30%），术后妊娠18例（妊娠率38%）；多囊卵巢综合征3例术前经过长时间促排卵药物治疗无效而行腹腔镜检查的，一方面了解有无其他不孕因素存在，另一方面行镜下治疗；9例多囊卵巢有1例术后未用药而受孕，2例3个月后未受孕辅加药物治疗后1例受孕，另1例在治疗中；有3例病人行腹腔镜检，术中未发现盆腔有器质性病变（正常盆腔）。
3 讨论
目前不孕症已成为妇科临床常见病之一。众所周知，腹腔镜在诊治妇科疾患方面具有独特的优点，它既可直视观察盆腔脏器的各种病变，又可进行有效的治疗，创伤小，且恢复快。笔者经过多年对不孕症的诊治，深深体会到腹腔镜在其中的重要价值，认为应作为女性不孕症诊治的常规项目。其原因之一是不孕症往往由多因素造成，包括功能性不孕、器质性不孕和免疫性不孕，这些不孕因素可单一存在也可混合存在。某些潜在不孕因素通过一般的临床检查很难发现，比如多囊卵巢综合征尽管是功能性因素造成的不孕，但常常合并轻度子宫内膜异位症、盆腔慢性炎症或输卵管病变，只有通过腹腔镜检查方可发现这些潜在因素的存在，如果临床上仅仅按功能性治疗，到治疗无效时才想到是否并存其他不孕因素，无疑延误诊治时间，如病人就诊时就进行腹腔镜检查，则可对病情作出全面的评估，做出一个合理的治疗计划，会达到事半功倍的效果。原因二是轻度子宫内膜异位症的不孕，术前约有1/3不能追问到盆腔炎症病史，且又无自觉症状和临床体征。此类病人往往盲目治疗，只有腹腔镜检查才可确诊，同时给予治疗，否则几乎无受孕机会。原因三是对于输卵管病变所致的不孕采用输卵管碘油造影（HSC）及非镜下输卵管通水检查，约有25％为假阳性或假阴性。而腹腔镜下美蓝稀释液输卵管通液可直接观察美蓝液通过输卵管的全过程，能更准确地判断输卵管的通畅性、蠕动情况和梗阻部位与程度，常可纠正HSC及非镜下通水检查的误差。原因四是对于一些盆腔内器质性病变引起的不孕如卵巢囊肿、输卵管积水等其损伤小，恢复快，疗效可靠，术后防粘连，诊断与治疗一次性完成，可反复施术等优点显而易见，为众所确认。故采用腹腔镜治疗可完全取代开腹手术，且远远优于开腹手术。总之。腹腔镜在诊治女性不孕中越来越显示出它的重要性和必要性，具有其他技术不能取代的重要价值。
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院妇产科
（编辑：余 强）