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【摘要】 目的 总结近11年来行微创持续引流血肿治疗脑出血367例，评价该方法在尽快清除血肿，尽早减轻血肿对周围脑组织的压迫，减轻脑损害的可行性和临床效果。方法 （1）在CT定位下行锥颅脑内血肿腔置管持续闭式引流；（2）引流后15天、30天及出院时行神经功能缺损程度积分和日常生活能力（ADL）评判，结合病残程度分级。结果 367例脑出血患者均为大量出血（26～120ml），引流术后2～6h意识开始恢复，2例引流术后1个月意识恢复。急性期存活达340例（92.64%），死亡27例（7.36%）。随访15天～24个月（平均13个月），疗效评定按ADL（日常生活能力）标准：ADL1216例，ADL265例，ADL354例，恢复期死亡5例。结论 总结治疗组病人367例，认为：（1）穿刺时间越早越好；（2）引流血肿的同时适当应用疏通微循环药；（3）可减少脱水剂的应用；（4）置管时间可适当延长；（5）并发症减少，病残率和死亡率显著降低。
【关键词】 微创；闭式引流；脑出血；评价
笔者从1994年起采用自行设计组装的带头皮卡多孔引流管微创持续闭式引流血肿治疗脑出血患者367例，获得满意疗效。本文重点总结该方法在尽快清除血肿，减轻脑损害的可行性和临床效果方面的价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 367例住院病人中，男205例，女162例；年龄35～78岁，平均55岁。329例有高血压病史（3～28年）。表现：头痛、呕吐；意识障碍和神经系统局灶体征。出血部位：基底节内侧型248例、外侧型59例，脑叶出血27例，丘脑出血累及脑干破入脑室22例，小脑出血11例。出血量26～120ml，平均51.51ml。入院后3～24h神经功能缺损积分30～41.2分；并发疾病积分16.7分。发病至手术时间4h～5天，平均1.8天。
1.2 方法 （1）在CT定位下行钻孔微创血肿引流术。（2）引流后15天、30天及出院时行神经功能缺损程度积分和日常生活能力（ADL）评判，结合病残程度分级：0～1级为ADL1-良好；2～3级为ADL2-轻残；4～5级为ADL3-中残；6级为ADL4-重残；7级为ADL5-植物生存。
2 结果
意识恢复快，急性期抢救成功340例（92.65%），死亡27例（7.35%）。出院时ADL2135例，ADL3120例，ADL485例。出院后随访0.5～24个月：ADL1216例，ADL265例，ADL354例，恢复期死亡5例，引流出积血量30～124ml。
3 讨论
脑出血后，血肿的占位效应致脑组织移位、神经受压、功能障碍进而神经元损伤；同时血肿周围局部脑血流下降，脑代谢障碍。在脑出血的不同时期，灶周组织出现不同的病理生理学改变。尽早持续引流血肿，可以阻断出血后的病理生理演变，可归纳为以下几点：（1）持续闭式引流血肿治疗，打破了以往认为防止再出血加重不宜早穿刺的时间概念，主张只要是适应证，微创引流越早越好。因此脑出血后病灶周边也存在缺血半暗带，是因血肿导致局部脑血流（rCBF）明显下降。实验证实［1］，当rCBF降至20ml/（100g·min）以下时，脑组织的氧和葡萄糖缺乏导致细胞内ATP急骤枯竭，细胞膜Na＋－Ｋ+泵受损，形成细胞毒性脑水肿。rCBF下降早于脑水肿的发生，灶周水肿是血肿导致的继发性脑损伤。早期清除血肿，才能缩小半暗带，提高病灶侧脑灌注，使脑出血患者尽早恢复。笔者治疗病人中最早3h行微创引流术，尽管出血量较大（底节区100ml）但神经功能恢复（1个月时瘫痪侧肢体恢复至IV-级）明显优于内科保守治疗（出血量15ml以下，神经功能1个月时恢复至Ⅱ～Ⅲ级）的患者。（2）根据组织学研究提示［2］：脑出血灶周围组织存在神经元结构的改变、神经髓鞘脱失和炎性细胞浸润、细胞毒性因子和白介素的释放，促使脑细胞肿胀、变性、坏死并破坏血脑屏障，血管通透性增加加重脑水肿。尽早采取血肿引流是保护灶周可逆性损伤细胞，防止继发性损害的得力措施。脑出血后血红蛋白及其分解产物、凝血酶、纤溶酶、纤溶酶原毒性损害致脑损伤加重。在引流过程中，通过引流管注入尿激酶溶解血凝块，彻底清除血肿，干预了出血早期引发的凝血机制产生和出血后期继发的纤溶亢进造成神经元的更大损伤。（3）应用持续闭式引流术清除血肿彻底，几乎所有病人引流出血量均大于CT所计出血量，可将活动性再出血及时排出脑外。研究认为［3］，血肿扩大是导致早期神经功能缺损恶化的重要原因之一，脑出血后3h内有18%～38%的患者出现血肿扩大，且与早期临床病情恶化和后期并发症的产生一致，因此早期血肿清除将有利于减轻神经功能损害和并发症的发生和加重。引流时间依据病人情况可不受时间（4h～5天）限制，而且无1例发生颅内感染者。依据笔者多年对治疗组病人的观察，微创颅内血肿穿刺术后，大部分患者意识恢复快，较早地出现烦躁，情绪激动、血压升高（可达200/110mmHg以上），因此再出血的可能性很大。在给降压镇静药的同时，将这部分患者的置管引流时间延长至7～11天，即使有再出血，也能及时发现并随闭式引流管排出。本组病人有6例发生再出血，经及时引流后避免了病情的加重，挽救了患者的生命。（4）脑出血发生以后，一般内科保守治疗应卧床休息2～4周，对于病情重出血量大的患者卧床休息时间还可能延长。微创持续闭式引流血肿术后由于阻断了脑出血的病理生理学进展，神经功能缺损程度减轻，拔管后第2～3天依据病人耐受情况早期下床活动，从而预防了废用综合征、肩手综合征及下肢畸形的发生，提高了生活质量，降低了致残率。（5）脑出血急性期一般不主张应用疏通或改善微循环药，但由于血肿周边半暗带的存在，理论上使用改善脑血循环，保持良好脑灌注压的药物可能对半暗带有益，然而增加了再出血的危险。颅内血肿持续闭式引流在引流管尚未拔除以前在严密的临床观察下，笔者试用了扩容药低分子右旋糖酐。经对比，疗效较不用此类扩容药好：用药1周以后CT见灶周组织密度即见增高，而不用该类药灶周组织变化不明显。另外由于血肿的占位效应及周围脑组织水肿，大部分患者须用高渗脱水药降低颅内压，如甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠、速尿、白蛋白等，但此类药物不同程度地影响心肾功能及水、电解质平衡。行该项引流术后，此类脱水剂用量减少（可为常规用量的一半），疗程缩短至7～10天。对于颅内血肿破入脑室者可不用脱水药，只有当引流管拔除以后短期使用该类药物。（6）脑出血为神经科的一种危急重症，其并发症以多脏器功能损害最为突出，笔者观察治疗组合并多脏器功能损害明显减少（除大量出血和穿刺较迟外），即使发生也随着血肿的清除而易于纠正。本组患者有2例原有肾功能不全，脑出血发生以后肾功能损害较重（BUN、CRE明显增高、尿少、水肿），在血肿引流的同时行腹膜透析，约1周后肾功不全纠正。6例患者血肿引流术后发生呼吸困难而行气管切开，保持呼吸道通畅，有效防止吸入性肺炎、细菌性肺炎和神经性肺水肿的发生。20余例患者出现上消化道出血，在应用预防应激性溃疡药物的同时，血肿穿刺后对不能进食的患者鼻饲，以及时发现活动性胃十二指肠出血，并给予有效处理，一般1～2天后出血便停止。只有1例消化道大出血患者急性期死亡。（7）对于再次发生的脑血，当有引流适应证时也主张再次行该项穿刺术。今年本院共收治类似病例3例，其中1例2年内先后发生2次脑出血，第1次未穿刺引流，留下肢体偏瘫后遗症。再次出血发生于对侧同一部位，经引流治疗后肢体功能恢复良好。（8）对大量出血破入脑室者采用血肿腔、侧脑室同时置管引流，抢救存活率高。据文献报道大量脑出血（30ml以上，脑干除外）死亡率在40%以上，本组367例病人中，急性期恢复期共32例病人死亡，死亡率仅8.72%，而且降低了患者神经功能缺损程度，提高了治愈率，是基层医院治疗脑出血值得推广的方法。
【参考文献】
1 周旭平，包仕尧.急性卒中后脑水肿.国外医学·脑血管疾病分册，2005，1：16-17.
2 吴万福，胡长林.炎性细胞因子在脑出血继发性脑损害中的作用.国外医学·脑血管疾病分册，2005，4：303-304.
3 唐宇平，蔡定芳.急性脑出血损伤的病理生理学机制.国外医学·脑血管疾病分册，2005，1：11-12.
4 王维治.神经病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2005，145-151.
作者单位： 719000 陕西榆林，榆林市康复医院神经内科
（编辑：邓 锋）