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【摘要】 目的 了解我院25例人感染猪链球菌Ⅱ型疾病的治疗情况，为以后合理治疗提供参考。方法 对2005年7月～2006年2月收治的25例人感染猪链球菌Ⅱ型患者综合治疗情况进行统计分析。结果 17例为临床诊断病例，8例为实验室确诊病例，全部患者治疗痊愈出院，无死亡病例。结论 治疗基本合理。
【关键词】 人；感染；猪链球菌Ⅱ型；治疗；分析
猪链球菌病是由猪链球菌Ⅱ型引起的一种重要的人畜共患病。猪链球菌多发生在6～9月份高温季节，主要由溶血性链球菌引起。病源携带者也具有传染源和传播媒介的作用。人感染猪链球菌病主要经过破损皮肤传播和消化道传播，如果皮肤破损，一旦接触病死猪易感猪链球菌。猪链球菌Ⅱ型可通过伤口、消化道等途径传染给特定人群，并可导致死亡，危害严重。为了解人感染猪链球菌Ⅱ型病在四川省内江市第二人民医院治疗情况，笔者进行回顾性调查和分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年7月～2006年2月在四川省内江市第二人民医院收治住院的人感染猪链球菌Ⅱ型病患者25例（信息科提供）。
1.2 方法 采用回顾性调查方式，查阅住院病历、记录服药史、临床表现、病源学检查+药敏试验统计、血常规、肝功能、出凝血时间、治疗用药、总住院费、药费等及转归情况。
2 结果
2.1 24例群发（2005年7月下旬、8月上旬），1例散发（2006年2月，确诊病例）。男18例，女7例，年龄最大81岁，最小26岁，平均40.0±14.08岁。3例是屠夫，22例均是农民，住院时间5～44天，平均10.0±4.08天，每例总费用3726.43～36340.04元，平均10000.00±2422.80元，其中药费每例2255.09～17838.89元，平均5000.00±1581.93元。
2.2 25例人感染猪链球菌Ⅱ型患者都是经市、省、国家级专家按照川卫办电［2005］ 29号《四川省卫生厅关于进一步加强人感染猪链球菌病救治工作的紧急通知》中《四川省人感染猪链球菌症诊断标准》确诊，综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果，17例为临床诊断，8例为确诊病例。25例全部治疗痊愈出院，无死亡病例。休克型6例，脑膜炎型5例，混合型4例，普通型10例。17例在院外治疗（治疗、用药具体不详），症状无缓解才转入内江市第二人民医院。感染科收治人感染猪链球菌Ⅱ型17例，其中4例因医疗条件有限转医疗加强科（ICU）治疗，医疗加强科（ICU）共收治12例。
2.3 25例人感染猪链球菌Ⅱ型患者在入院后，对患者进行特殊护理，输氧，动态心电、血压、体温监护，查静脉血和脑脊液病原学+药敏试验、血常规、出凝血时间、血生化检查、肝肾功能检查，按照《四川省人感染猪链球菌病治疗方案（试行）》，对症治疗是关键，支持疗法很重要。病原学送检率100%，猪链球菌Ⅱ型阳性检出率只有32%。
2.4 25例人感染猪链球菌Ⅱ型使用抗菌药物1，2，3，4，5，6，12种的病例数分别为1例，2例，10例，3例，5例，3例，1例，抗菌药物运用率100%；治疗用抗菌药物1联的1例，2联的17例，3联的7例，其中4例在治疗中伴真菌感染（是热带假丝酵母菌），使用抗菌药物10天后并发真菌感染。2例猪链球菌Ⅱ型静脉血培养出聚团泛菌（聚团肠杆菌）、木糖葡萄球菌，1例口腔痰培养出不动杆菌属某些种。所用抗菌药物的时间5～31天，平均8±3.1天。
2.5 25例猪链球菌感染Ⅱ型的潜伏期1～7天，最短的从接触病死猪源只有1天。25例人感染猪链球菌Ⅱ型均有病死猪接触史，大多数手有破损伤口，其中21例且有食用病死猪肉。人感染猪链球菌后，视细菌侵入部位而有不同的临床表现。多数病例发病初期均有出现高热、全身不适、眩晕等，表现为起病急，多为突起高热、消化道症状、头晕、肢体远端疼痛等。
3 分析与讨论
2005年“7.22”是卫生部、省市各级政府抗击猪链球菌病的总动员。内江市第二人民医院是内江市传染病防治中心，市政府、市卫生局确定为该病的定点医院。医院党委立即启动应急预案，组建专家组，加强传染病中心、医疗加强科（ICU）的技术力量。内江市第二人民医院检验科用美国BD9050型细菌快速培养仪和法国麦里埃生物鉴定系统在2005年7月26日快速分离鉴定出猪链球菌Ⅱ型，血培养最快时间5h培养分离出细菌、脑脊液150min有细菌生长，快速准确的检测结果及药物敏感试验，为临床第一时间提供诊断依据及用药指导。先后培养分离出人猪链球菌10例，细菌生化鉴定8例人猪链球菌Ⅱ型，此8例是经国家疾病预防控制中心和四川省疾病预防控治中心联合复查检测确诊的。静脉血、脑脊液病原培养+药敏试验，猪链球菌Ⅱ型对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟钠、红霉素、氯洁霉素、左旋氧氟沙星、氯霉素、万古霉素等敏感，对四环素耐药。现阶段，临床很少使用四环素抗菌药物。猪链球菌对四环素耐药，可能与四环素大量用于猪病治疗有关。此次四川发现了较多病例后，经过部、省、市等各级临床专家的观察研究，基本了解和掌握了由猪链球菌Ⅱ型感染引起的临床表现的全貌。专家组开创性地归纳了4种临床分型：中毒性休克综合征型，脑膜炎型，症状较轻的普通型以及在休克基础上出现化脓性脑膜炎的混合型。医院参照《四川省人感染猪链球菌病治疗方案（试行）》，结合实际，归纳如下。
3.1 治疗原则（仅供参考） 早发现、早诊断；入住传染病房，隔离治疗；临床治疗包括一般治疗、病原治疗、抗休克治疗、DIC（弥漫性血管内凝血）治疗等。
3.1.1 一般治疗 一般采取平卧位，吸氧（鼻导管给氧，效果差者可面罩给氧或使用呼吸机），住ICU（重症监护）科的患者，用沐舒坦氧雾；进食易消化流质饮食，对消化道症状严重的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能量供应。发热患者以物理降温为主，麻黄酒精100ml 擦浴，慎用解热镇痛剂，以免掩盖病情。有5例患者因高热，临时肌注安痛定注射液、柴胡注射液各4ml ；预防应激性溃疡，用的是法莫替丁氯化钠注射液100ml（法莫替丁20mg），每日2次；支持治疗很重要，对经济条件较好的患者，丙种球蛋白30g静脉滴注。猪链球菌感染的患者，都有不同程度的肝损害，用谷胱胺肽0.6～1.2g，静脉滴注，q24h。有2例用维生素C 3.0g与维生素K150mg混合静滴，欠妥。维生素K1注射液说明书上明确写有：“严重肝脏疾患或肝功不良者”禁用。有肝功能损伤的患者，维生素K1疗效不明显，盲目加量可加重肝损伤，且维生素K1可被维生素C破坏而失效［1］。
3.1.2 病原治疗 早期、足量使用抗菌药物，建议经验使用第三代头孢菌素治疗：头孢曲松钠2g，加入5%葡萄糖液体100ml或氯化钠注射液中，静脉滴入，q12h；或头孢噻肟钠2g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，q8h。对有病原培养报告的患者，根据要敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗菌药物，治疗3天效果不佳者，必须调整治疗。这次25例人感染猪链球菌患者中，其中24例都是联合使用抗菌药物，且用的品种繁多，更换频繁，头孢曲松钠3g，静脉滴注，q12h，或静脉滴注2g，q8h，静脉滴注，有待商榷。
3.1.3 抗休克治疗
3.1.3.1 扩容治疗 部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。补充晶体液：林格氏液1000ml，葡萄糖氯化钠溶液1000ml，静脉滴入，其中可加入50%葡萄糖液40～80ml，维生素C 1～2g。根据血清钾及尿量情况，适当加入氯化钾；抢救休克，以先快后慢为原则，第1h可以输入1000～2000ml，随血容量补充，速度减为500ml 以至更低；补充胶体液：白蛋白30g，血浆500ml，低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，与晶体液配合使用，每10g白蛋白与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml胶体液联合使用。
3.1.3.2 纠正酸中毒 5%碳酸氢钠250ml，静脉滴入，q12h，最好有血气分析结果指导治疗。
3.1.3.3 血管活性药物的使用 在扩容基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药物，多巴胺每分钟5μg/kg，升压效果不佳，可以继续加量至每分钟10μg/kg，必要时加用间羟胺（剂量为多巴胺的一半）。在充分扩容基础上，对微循环障碍患者（四肢凉，口唇紫绀，甲床紫绀），可以使用盐酸山莨菪碱注射液10mg加入10%葡萄糖液体100ml中静脉点滴，必要时可以重复。
3.1.3.4 强心药物的使用 心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物，如西地兰0.4g，加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入，可以重复给药，视病情每次给予0.2～0.4g。
3.1.3.5 糖皮质激素的使用 发病前3天，琥珀酸氢化可的松300mg加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉滴入，一般q24h，严重患者可以给予q12h；或地塞米松10mg，静脉滴入，q24h。
3.1.3.6 利尿剂的使用 无尿或少尿的患者，给予速尿20mg，效果不佳可以加大剂量。
3.1.3.7 中药抗休克治疗 生脉注射液40ml，加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉点滴，q8h；或黄芪注射液10～20ml，静脉滴注，q24h。有2例是这样用的。
3.1.4 脑膜炎的处理
3.1.4.1 颅内高压的处理 20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注射，q4～8h，病情好转改为q12h；严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20～100mg，或50%葡萄糖注射液40～60ml，静脉注射。肾功不良者，可用甘油果糖250ml，q12 h。有脑膜刺激征状，用胞二磷胆碱0.75g，静脉滴注，q24h。脑膜炎型主要临床表现为头痛、高热、脑膜刺激征阳性等。该型的临床表现较轻，预后较好，病死率较低，但可发生因干扰第八对脑神经所致的感知和耳聋（54％～67%），以及运动功能失调，并发吸收性肺炎，继发性大脑缺氧等并发症。有4例患者听力明显下降，双耳混合性耳聋，已做“电测听+声阻抗”确诊，给予高压氧治疗，口服谷维素10mg，tid，地巴唑20mg，tid，叶酸10mg，tid.
3.1.4.2 抽搐惊厥的处理 对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射，q8～12h，也可使用安定10mg或咪唑安定10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时给予10%水合氯醛20～40ml，口服或灌肠。
3.1.5 弥漫性血管内凝血（DIC）的处理 患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3s以上，应高度怀疑DIC存在。猪链球菌Ⅱ病的DIC的治疗原则：原发病治疗（抗菌药物的治疗），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。
3.1.5.1 替代治疗 每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常，如果患者血小板数小于50×109/L，先输注单采血小板1u，血小板数小于20×109/L时，1次输输注单采血小板2u。
3.1.5.2 肝素抗凝 如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：普通肝素钠25mg，皮下注射，q12h，或者低分子肝素60IU/kg，q12h。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。
根据《四川省人感染猪链球菌病诊断标准》中的出院标准，无论疑似、临床诊断或实验室确诊病例，同时具备以下3项者方可出院：(1)全身中毒症状、休克表现、脑膜炎表现等消失；(2)体温正常3天；(3)外周血常规检查恢复正常。全部病例出院后门诊随访。
人在接触病死猪或食用病死猪时，致病菌经破损皮肤等侵入人体，在几小时至几天内发病。猪链球菌引起的链球菌感染综合征虽然为感染性疾病，但尚未发现人传人的现象。人体感染猪链球菌后，视细菌侵入部位而有不同的临床表现。感染猪链球菌病患者的病情轻重取决于以下三个因素：一是感染细菌的毒力，二是感染细菌的数量，三是患者自身免疫力水平。
3.2 防治措施 控制猪链球菌感染的主要措施为控制生猪疫情，没有生猪疫情就没有人间感染。兽医部门要建立、健全生猪疫情报告制度，对病、死猪进行调查和病原分离与鉴定。实行生猪集中屠宰制度，统一检疫，严禁屠宰病、死猪；同时加强上市猪肉的检疫与管理，禁售病、死猪肉。
加强屠夫、生肉销售人员的个人防护对于预防人感染此病也非常重要。经常接触猪和猪肉的人工作中应带保护性手套，同时使皮肤受伤降低到最低程度。该病除暴发流行外，可有散发病例。对来自农村和从事高危作业的患者要询问流行病学史，避免误诊。
【参考文献】
1 杨毓瑛，陈文.不合理用药分析手册.上海：上海科学技术出版社，2000，29.
作者单位： 641000 四川内江，内江市第二人民医院
(编辑：邓 锋)