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【摘要】 目的 前瞻性观察分化型甲状腺癌病人前哨淋巴结分布规律及检测的临床意义。方法 术中于肿瘤内注射亚甲兰，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶。结果 52例病人行前哨淋巴结检测，45例成功取得了前哨淋巴结，成功率为86.5%。甲状腺癌前哨淋巴结多位于6区，＞1cm的肿瘤淋巴结阳性率明显增加，且与包膜侵犯及年龄的关系明确。结论 开展甲状腺癌前哨淋巴结的研究，可以了解甲状腺癌前哨淋巴结分布规律，与肿瘤大小及有无包膜侵犯的关系，淋巴结跳跃式转移的比例，有利于手术中正确确定手术范围，避免了常规大范围的清扫。
【关键词】 分化型甲状腺癌；前哨淋巴结
为正确确定手术范围，笔者对微型甲状腺癌病人前哨淋巴结进行了检测研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料 52例病人均为甲状腺乳头状癌，男14例，女38例；年龄24～７６岁，平均36岁，女性＜41岁23例，＞41岁15例，男性＜51岁9例，＞51岁5例，均经临床及B超、CT检查为淋巴结转移阴性病人。
1.2 前哨淋巴结确定方法 所有病例均在术中确定前哨淋巴结，颈丛或全麻下，依次切开颈前组织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注射亚甲蓝1～２ml，5～１０min后探查2～６区淋巴结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶(患侧腺叶加峡部)。
1.3 前哨淋巴结的检测方法 将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻切片，一半送常规病理。
2 结果
52例病人行前哨淋巴结检测，45例成功取得了前哨淋巴结，成功率为86.5%，前哨淋巴结数目为1～４枚/例，平均为2.6枚。
前哨淋巴结的位置，其中位于3、4区9例，位于6区36例。前哨淋巴结冰冻病理与常规病理相关性：前哨淋巴结阳性26例，常规病理阳性26例，前哨淋巴结外转移18例(69.2%)，假阳性率为(0)；阴性19例，常规病理有2例阳性，假阴性率为(10.5%)，前哨淋巴结外转移1例(5.2%)。见表1。表1 前哨淋巴结两种病理的相关性前哨淋巴结与肿瘤大小的相关性：其中肿瘤＜1cm 12例，前哨淋巴结阳性4例(33.3%)，阴性8例(66.7%)，共有2例(16.7%)有前哨淋巴结外转移；＞1cm 33例，前哨淋巴结阳性22例(66.7%)，阴性11例(33.3%)，共有17例(51.5%)有前哨淋巴结外转移。见表2。表2 前哨淋巴结与肿瘤大小的相关性
前哨淋巴结与甲状腺包膜侵犯的相关性：有包膜侵犯23例，前哨淋巴结阳性21例(91.3%)，阴性2例(8.7%)，共有18例有前哨淋巴结外转移；无包膜侵犯22例，前哨淋巴结阳性5例(22.7%)，阴性17例(77.3%)，共有1例有前哨淋巴结外转移。见表3。表3 前哨淋巴结与甲状腺包膜侵犯的相关性
3 讨论
3.1 甲状腺癌前哨淋巴结检测的意义 甲状腺癌是内分泌系统常见肿瘤，且多以分化型为主，多为乳头状癌、滤泡状癌为主，其早期多为淋巴结转移，文献报道［１，２］，临床颈部淋巴结阴性病人，有约(42%～７２%)的病人发生隐匿性转移，大量文献显示颈部淋巴结转移与甲状腺癌病人的5年生存率无关，但与肿瘤颈部复发和长期生存率有关，这些情况使得临床上对甲状腺癌的手术方式无统一标准，常规行颈部淋巴结清扫术及术后１３１Ｉ内放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤。而不清扫会遗漏隐匿性转移灶，影响病人长期生存率。笔者通过此项研究发现：甲状腺癌前哨淋巴结多位于6区，＞1cm的肿瘤淋巴结阳性率明显增加，且与包膜侵犯及年龄的关系明确。手术时对于有包膜侵犯及肿瘤＞1cm或前哨淋巴结阳性病理应该进一步清扫颈部淋巴结。
3.2 前哨淋巴结检测存在的问题 目前，前哨淋巴结检出率为83%(66%～100%)，准确率为90%(80%～１００％)，且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。
【参考文献】
1 Kelmen PR，Van Herle AJ，Giuliano AE. Sentinel lymplha denectomy in thyroid malignat neoplasms. Arch Surg，1998，133(3):288-292.
2 李树玲.甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床，1992，19(1)：5-10.
作者单位：252601 山东聊城，聊城市第二人民医院
(编辑：若 木)