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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合手术治疗胆囊结石伴发下腹部其他疾病的临床应用。方法 回顾性分析2001年9月～2005年9月笔者收治的36例胆囊结石并伴下腹部其他疾病的腹腔镜手术治疗经验。结果 全组36例均获成功，无中转开腹和手术死亡，手术时间45～150min，平均95min，住院天数3～7天，平均4～5天，出血最多60ml，全部病人第2天进食，均未用止痛针，全部病人无并发症发生，顺利出院。结论 腹腔镜下联合手术具有一定优越性，可完成两种甚至两种以上疾病的手术治疗，但要求术者有熟练的腹腔镜操作技术，严格选择病例。
【关键词】 腹腔镜；联合手术
随着腹腔镜手术的逐渐推广和普及，其损伤小、痛苦少、恢复快等优点已被众多患者和医务工作者所接受，2001年9月～2005年9月笔者对36例患慢性结石性胆囊炎同时又患有其他疾病的患者施行腹腔镜下联合手术，取得良好效果，特别适用于分科不严的基层医院，且能减轻患者痛苦，减少费用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共36例，男8例，女28例，年龄29～63岁，平均42岁，胆囊结石发病时间2个月～15年，平均2.5年，术前经体检、B超或CT检查，诊断为慢性结石性胆囊炎合并盆腔广泛粘连5例、慢性阑尾炎6例、急性阑尾炎3例、左侧卵巢囊肿12例、右侧卵巢囊肿10例。
1.2 手术所见及手术方式
1.2.1 手术所见 36例患者均有慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊长径5～10cm，横径为2～4.5cm，胆囊内分别有结石1～20多枚。结石大小分别为1mm×1mm～25mm×15mm。合并慢性阑尾炎6例，阑尾轻度粘连，炎症不重；合并急性阑尾炎3例，阑尾充血、水肿、无坏疽穿孔，肠间和结肠旁可见脓性分泌物。合并下腹及盆腔广泛粘连5例、左侧卵巢囊肿12例、右侧卵巢囊肿10例，囊肿大小分别为4.0cm×3.5cm～9.0cm×5cm。
1.2.2 手术方法 全组35例患者使用全麻，1例卵巢囊肿患者因插管失败而行双硬膜外置管，全组均先行胆囊切除，妇科手术者再于下腹部另打1～2个操作孔（5～10mm），合并阑尾炎者不再另打孔，分别完成阑尾切除、盆腔粘连松解、卵巢囊肿切除、卵巢囊肿剔除术。
麻醉生效后脐下缘戳口，气腹成功后，穿刺置镜，从右上腹开始按顺时针方向进行腹腔镜探查。按常规三孔法或四孔法切除胆囊，剑突下取出胆囊。如为胆囊结石合并阑尾炎，则用四孔法，剑突下及肋缘下两戳孔分别下移2～3cm，以后不再另行戳孔，胆囊切除后将腹腔镜从剑突下操作孔置入，脐下缘戳孔改为操作孔。完成腹腔镜胆囊切除手术后将主监视器从右上方移至右下方，扶镜者与术者可同侧换位置，改头高足低位为足高头低位，左侧斜位约30°，显露右下腹，助手用无损钳提起阑尾尖端，术者将系膜展开，阑尾动脉施钛夹后电灼切断，也可将阑尾系膜电凝后剪断，阑尾根部压榨后用铬制肠线做Roeder’s结结扎，并在其远端1～2mm处施钛夹1枚后切除阑尾并经脐下缘孔取出，用碘酊及酒精消毒阑尾残端，结束手术。对合并妇科疾病患者于左右下腹分别放置10mm和5mm套管针，必要时于耻骨联合上戳5mm孔帮助完成手术。对盆腔粘连者用剪刀、电钩分离粘连。卵巢囊肿充分显露后若有粘连，则予以松解，钳夹牵引并固定卵巢囊肿，用内凝头在其表面内凝一条状口再剪开分离，囊肿极大影响剥离时穿刺抽液，进一步分离，囊肿剔除后的卵巢内腔要反复冲洗及检查止血。囊肿切除采取套扎法或双极电凝处理再行离断，囊肿取出可直接经套管鞘内取出。如囊肿较大，可将10mm的套管转换成20mm的套管，再行取出。
2 结果
36例均获成功，手术时间最短45min，最长150min，平均95min，住院天数3～7天，平均4.5天，出血最多60ml，全部患者第二天进食，均未用止痛针，术后最高体温38℃。全部患者无并发症发生。顺利出院。
3 讨论
3.1 联合手术的优点 腹腔镜多脏器联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理了两个或两个以上不同器官病灶的手术［1，2］。腹腔镜手术由于损伤小、痛苦轻、腹腔干扰小、恢复快等优点已有共识，近年已广为开展，但联合手术特别是联合妇科腹腔镜手术不多，本组36例均获成功，无并发症发生，住院时间与单纯腹腔镜胆囊切除差距不大，进食早、恢复快，同一时间完成以往需要两次住院才能解决的手术。故可减少患者住院时间，节省住院费用，减轻患者痛苦，减少因二次麻醉而可能出现的意外，特别是解决了原两个科室才能解决的问题，更能体现微创之优点，真正起到一举两得的作用。
3.2 联合手术的注意点 联合阑尾手术时，用四孔法剑下、肋缘下戳孔应下移2～3cm，可兼顾胆囊切除和阑尾切除，减少损伤，如遇手术困难可于右下腹再穿一5mm孔，帮助完成手术，阑尾动脉可做结扎也可用钛夹，对残端笔者仍主张用铬制肠线结扎，联合妇科手术时，左右下腹各戳一孔基本可满意附件手术，遇难度大或手术开展初期可于耻骨联合上加戳一5mm孔，卵巢囊肿主张行囊肿切除术，可同时切除输卵管即附件切除，关键是分离整个卵巢囊肿使呈完全游离状态，采用套扎法来离断韧带血管，对年轻妇女尽可能采用囊肿剔除术，保留部分卵巢功能。另外，对手术人员要求有一定的相关学科知识和经验，特别是开腹手术经验，便于及时和正确处理术中遇到的意外情况。
3.3 联合手术的应用范围 随着腹腔镜手术的迅速发展，腹腔镜联合手术必将在越来越多的单位开展，腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除、腹股沟疝修补，联合子宫内膜异位手术、盆腔粘连松解、卵巢囊肿切除、附件切除、子宫切除、子宫肌瘤切除等手术均是可行的。
总之，腹腔镜联合手术，即是在一次手术过程中，经腹腔镜完成两种甚至两种以上疾病的手术治疗。其社会效益、经济效益是明显的，必将受到患者和医务工作者的认可。但由于利用主要病灶的操作孔处理次要病灶有时会使操作的难度加大［3］，要求术者有熟练的腹腔镜操作技术、丰富的解剖知识，并严格选择患者。
【参考文献】
1 李胜宏，陈训如，段作伟，等.腹腔镜同时多脏器手术77例报告，中国实用外科杂志，1998，18：288-289.
2 陈训如，田伏州，黄大熔.微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社，2000，275-289.
3 胡晋太，王少渊.腹腔镜联合多脏器手术18例报告.中国内镜杂志，2000，6：30.
作者单位： 1 554300 贵州松桃，松桃县人民医院普外科
2 564100 贵州湄潭，湄潭县人民医院普外科
(编辑：汪 洋)