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临床应用心包穿刺术已有150多年，此术属危险操作，国内外公认此法的危险性大于冠状动脉造影［1］。各种并发症5%～55%［2］。教科书《诊断学》规范的心包穿刺术至今基本无改变。2001年3月～2005年12月，本院收治的各种病因心包积液患者43例次，随设备更新，对教科书《诊断学》心包穿刺术做了改良，改良后的心包穿刺术操作简便、安全，抽液充分，病人减轻症状快，经国内外检索无相同报道。
1 适应证
同常规心包穿刺术［3，4］。
2 材料与方法
2.1 材料与仪器 一次性胸腔穿刺包，心电监护仪，二维超声机。
2.2 方法 术前行二维超声检查，患者取坐位或平卧位。探取圆钝心尖的偏下方，心脏舒张期心脏包层外缘1cm为穿刺点，测量记录积液心包腔前壁至后壁的距离。提示皮肤至液段的深度。超声探头与皮肤平面的角度，以这个角度确定进针方向。
患者取超声检查时的体位，嘱患者术中勿咳嗽，深呼吸及随意改变体位，做好解释工作，解除恐惧心理。心电监护监测血压、呼吸、心率、心律。常规消毒皮肤，铺无菌巾。取2%利多卡因局部麻醉。止血钳夹闭与针柄连接的胶管，按超声提示的穿刺点、进针角度缓慢刺入，直至有落空感后，再进针达超声提示的心包前壁至后壁距离的3/5，平卧位至心包对侧壁前1cm,然后针柄向心底方向略倾斜，保持针头马蹄面向内，以免贴闭心包壁层致抽液困难，固定针体，接注射器，抽取积液（见图1）。缓慢抽液，同时观察患者呼吸、血压、心率和心律，随时询问病人感觉，以便早发现异常及时处理。术毕，酒精棉球封闭进针点，无菌敷料包扎固定，送检标本。
3 注意点
（1）抽液速度宜缓慢，首次抽液达100ml 时休息5min，使心肌有个适应过程。以此程序边抽边超声探及液段，当针尖处液段达1cm左右时停止抽液。抽液过程中随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔。
（2）术后静卧2～3h,心电监护观察血压、呼吸、心率和心律变化，心电图S-T变化。
图1 改良后穿刺
4 结果和体会
(1)此方法穿刺43例次，均一次成功，无并发症发生。因穿刺方向已避开心肌，穿刺对的是积液心包腔，所以避免了常规心前区穿刺点向内，向后、向脊椎；胸骨下穿刺点向上、后，稍向左直刺［3，4］，损伤冠状动脉心肌的危险性，也避免大量心包积液时肝脏淤血增大，胸骨下穿刺损伤肝脏的可能性。
(2)此方法避免了常规操作法针头进入皮下抽成负压［4］，进针过程中切割脂肪堵塞针头，误导进针过深，损伤冠状动脉及心肌。
(3)常规两种穿刺方法（见图2、3），当积液抽至余量少时，心脏收缩和舒张极易撞击针尖划伤冠状动脉及心肌。此方法针柄向心底方向倾斜，深度达液段3/5,心脏收缩及舒张撞击的是针体，不会造成冠状动脉及心肌的损伤。
图2 改良前心尖穿刺示意图
图3 改良前剑下穿刺示意图
(4)按以上程序前3例抽液100～300ml，心率平均下降10次左右，病人感觉呼吸较前通畅，心悸、胸闷症状明显减轻，后40例根据超声提示液段达1cm,患者心悸、胸闷的症状基本缓解，最多一次间断抽液830ml，未出现急性心肌扩张和肺水肿的症状，6h内尿量剧增。
(5)坐位选此穿刺点，平卧位选此进针深度，为心包积液的最低点，液平段最厚处，成功率高，危险性小，抽液多，病人减轻症状快。
5 建议
改良后的心包穿刺术，操作简单、安全，抽液充分，无并发症发生，建议推广应用，并纳入教科书《诊断学》。
【参考文献】
1 刘坤申.心包穿刺直管引流40例经验.实用内科杂志，1993，13(2)：82.
2 祝厚刚.心包穿刺的并发症.进修医师杂志，1998，27(3)：177.
3 陈文彬，潘祥林.诊断学.北京：人民卫生出版社，2004，588.
4 仲剑平.医疗护理技术操作常规.北京：人民军医出版社，1998，114.
作者单位： 266100 山东青岛，解放军401医院北院区
(编辑：邓 锋)