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【摘要】 目的 为了解苏北地区儿童乙型肝炎疫苗接种与乙型肝炎感染水平的关系，为制定乙肝防治措施提供理论依据。方法 采用多阶段分层整群抽样方法，在苏北沭阳县按距离城区远近分为5个层次抽样，城区为第一层，以此类推。每层随机抽取一所中学和小学，每所学校每个年级随机抽取一个班级，每个班级调查所有学生。调查对象采集血样2～3ml，分离血清，置-20℃冻存备检，同时填写调查表。采用固相放射免疫分析法(SPRIA)检测乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)。结果 (1)在调查的1387名中小学生中，乙肝疫苗接种率为84.79%，未种率为1.66%；男818人，接种率为84.71%，女569人，接种率为84.98%，女性接种率略高于男性，但差异无显著性。在免疫接种年龄分布上，5岁年龄组接种率最高（100%），10岁年龄组接种率最低（为79.05%），年龄越小，接种率越高，随着年龄的增加接种史有下降的趋势；城区接种率为94.51％，农村接种率为81.68％，城区显著高于农村。(2)乙肝流行情况：HBsAg阳性率为2.67％，其中男性为1.96％，女性为3.69％，女性显著高于男性（χ2＝3.89，P<0.05），抗-HBs阳性率男性为57.21％，女性为53.43％，差异无显著；HBsAg阳性率随年龄增长显著增高，抗-HBs阳性率5-6组最低，随年龄增长而增加，7-8岁组为一个高峰，而后则呈下降趋势；农村学生HBsAg阳性率为3.40％，城市学生为0.3％，农村显著高于城市（χ2＝9.23，P＜0.01）；农村学生抗-HBs阳性率为53.73％，城市学生为61.89％，农村显著低于城市（χ2＝8.89，P＜0.01）。(3)乙肝疫苗接种史有、无、不详三者的HBsAg阳性率分别为2.21％、4.35％、5.29％，有接种史者的HBsAg阳性率低于接种史不详或无者，差异有显著性（χ2＝4.25、χ2＝6.50，两者均P<0.05）；HBsAg阳性儿童母亲HBsAg阳性率为63.16％。结论 该地儿童乙型肝炎的感染率在实施乙肝疫苗接种后显著下降，但仍需在提高接种率和接种效果、阻断母婴传播等方面开展工作。
【关键词】 乙型肝炎；疫苗
乙型肝炎（Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的以肝脏病变为主并可引起多器官损害的一种慢性传染病，在我国广泛流行，严重危害人群的身心健康。自20世纪90年代起，我国大力推进乙肝疫苗接种工作，使乙肝的防控工作进入一个新阶段。目前，病毒性肝炎在世界范围内的发病率和死亡率依然很高，注射乙肝疫苗能够安全有效的预防控制乙肝的传播［1］。苏北沭阳县从1992年开始将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，2003年7月将乙肝疫苗纳入计划免疫，在儿童中广泛开展乙肝疫苗接种，随着乙肝疫苗接种率逐年提高，该县乙肝的发生和流行得到有效的控制。为了解该县儿童乙肝疫苗接种水平及其与乙型肝炎感染率的关系，为制定乙肝防治措施提供理论依据，开展了本次调查。
1 材料与方法
1.1 调查对象 采用多阶段分层整群抽样方法，全县按照距离城区远近分为5个层次，城区为第一层，以此类推。在每层中随机抽取1个乡（镇）（其中城区所在地只有一个镇，故必查），在每个乡（镇）中随机分别抽取一所中学和小学，每所学校的每个年级随机抽取一个班级，调查抽中班级的所有学生。
1.2 现场调查方法 由经过集中培训的调查员，使用统一的调查问卷，采取入户调查的方式，对学生家长进行面对面调查，并现场填写《儿童健康影响因素调查表》。
1.3 血清学检测 每个调查对象采集血样2～3ml，及时分离血清，置-20℃冻存备检。采用固相放射免疫分析法(SPRIA)检测乙肝表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)，试剂盒为北京生物制品研究所市售产品。按该试剂盒说明书的判定标准，HBsAg S/N值>2.1判为阳性，抗-HBs应用计算机IRMA程序的四参数处理模式计算mIU/ml值，抗-HBs滴度≥10mIU/ml判为阳性。对所有可疑阳性标本均重复试验确证。
1.4 统计分析方法 采用EpiData3.02软件将《儿童健康影响因素调查表》及检测结果数据录入计算机建立数据库，采用SPSS11.0软件进行统计学分析。指标包括：乙肝疫苗接种率=有免疫史人数/调查人数×100%；乙肝疫苗未种率=无免疫史人数/调查人数×100%；HBsAg阳性率=HBsAg阳性(S/N值>2.1)人数/调查人数×100%；抗-HBs阳性率=抗-HBs阳性(滴度≥10mIU/ml)人数/调查人数×100%。不同组之间各种率的差异比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 乙肝疫苗免疫史
2.1.1 一般情况 共调查1387名中小学生，有免疫史1175人，无免疫史23人，免疫史不详189人，接种率为84.79%，未种率为1.66%。
2.1.2 免疫史按性别、年龄分布 在所调查的中小学生中，男818人，有免疫史693人，无免疫史19人，免疫史不详106人，接种率为84.71%，未种率为2.32%。女569人，有免疫史483人，无免疫史4人，免疫史不详82人，接种率为84.98%，未种率为0.70%。女性接种率略高于男性，二者比较差异无显著性（χ2＝0.01，P>0.05）。在免疫史年龄分布方面，5岁年龄组接种率最高，为100%，10岁年龄组接种率最低，为79.05%，年龄越小接种率越高，随着年龄的增加，接种史呈显著下降的趋势。见表1。表1 乙肝疫苗免疫病史按性别、年龄分布统计表
2.1.3 乙肝疫苗接种率城乡比较免疫史地区分布 城镇儿童乙肝疫苗接种为94.51％（310/328），农村儿童接种率为81.68％（865/1059），城镇显著高于农村（χ2＝31.84，P＜0.01）。
2.2 乙肝流行情况
2.2.1 人群分布
2.2.1.1 性别分布 男性HBsAg阳性率为1.96％，女性为3.69％，女性显著高于男性（χ2＝3.89，P＜0.05），男女性别比为1：1.88；男性抗-HBs阳性率为57.21％，女性为53.43％，男女性别比为1.07：1，二者差异无显著（χ2＝1.95，P＜0.05）。见表2。表2 1387名中小学生乙肝感染情况性别分布统计表
2.2.1.2 年龄分布 HBsAg阳性率随年龄增长逐渐增高，5～6岁年龄组最低。7岁年龄组为0.89%，8岁年龄组为1.78%，9岁年龄组为2.87%，10岁年龄组为3.38%，11～15岁组最高，为3.96％。抗-HBs阳性率5～6组最低，随年龄增长而增加，7～8岁组为一个高峰，而后则呈下降趋势。见表3。表3 1387名中小学生乙肝感染情况年龄分布统计表
2.2.2 城乡分布 农村学生HBsAg阳性率为3.40％，城市学生为0.3％，二者之比11.33：1，农村显著高于城市（χ2＝9.23，P＜0.01）。农村学生抗-HBs阳性率为53.73％，城市学生为61.89％，农村显著低于城市（χ2＝8.89，P＜0.01）。
2.3 乙肝疫苗接种史与乙型肝炎感染率的关系 乙肝疫苗接种史有、无、不详三者的HBsAg阳性率分别为2.21％、4.35％、5.29％，有接种史者的HBsAg阳性率显著低于接种史不详或未种者（χ2＝4.25、χ2＝6.50，两者均P＜0.05），接种史不详与未种者比较差异无显著性（χ2＝0.37，P＞0.05），接种史有、无、不详三者的抗-HBs阳性率分别为55.49％、65.22％、55.56％，未种者的抗-HBs阳性率较高，但两两比较差异无显著性（χ2＝1.26、χ2＝0.00、χ2＝1.07，三者均P>0.05）。见表4。表4 乙肝疫苗接种史与乙肝感染率的关系
2.4 HBsAg阳性儿童的母亲感染率调查 对在本次调查过程中发现的37名HBsAg阳性儿童的母亲进行HBsAg检测，同时随机抽取37名HBsAg阴性儿童的母亲进行对照，采集到19名HBsAg阳性儿童母亲的有效血样，其中12份血样为阳性，HBsAg阳性儿童母亲HBsAg阳性率为63.16％。对照组共采集37份有效血样，其中仅1份为阳性，对照组阳性率为2.70％，HBsAg阳性儿童母亲HBsAg阳性率显著高于对照组（χ2＝22.46，P＜0.01），是对照组的23.39倍。见表5。表5 HBsAg阳性和阴性儿童母亲HBsAg阳性率的比较
3 分析与讨论
3.1 中国是乙肝高发区，1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国人群乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%［2］。世界卫生组织制定的乙肝全球控制规划提出，在2010年实现全球消灭急性肝炎和慢性肝炎的战略目标，其中最为关键的措施就是应用乙肝疫苗预防和控制乙肝。本次调查发现苏北沭阳县儿童乙肝疫苗平均接种率为84.72％，该县儿童乙肝疫苗接种率没有达到85％的目标，在人群中未形成有效的免疫屏障。该县城乡计划免疫工作不平衡，城区接种率显著高于农村地区，与此相对应，城区儿童HBsAg阳性率显著低于农村地区。虽然如此，该县乙肝疫苗接种工作也取得了显著成绩，儿童HBsAg阳性率已大幅度下降，本次调查中发现该县儿童HBsAg阳性率平均为2.67％，显著低于1992～1995全国肝炎调查平均9.75%的水平，反映该县自1992年以来将乙肝疫苗纳入计划免疫管理的成果，在人群自然感染难以避免的情况下，通过乙肝疫苗接种，使机体获得保护性抗体，从而改变乙肝的流行规律，使儿童HBsAg阳性率大幅度下降，有效地保护儿童健康，但该县计划免疫工作仍存在薄弱环节，乙肝疫苗接种率有待进一步提高，尤其要加强对流动儿童、计划外生育儿童以及农村地区的管理力度，制定行之有效的对策，保证所有儿童拥有充足和均等的机会及时获得乙肝疫苗接种，相关医疗卫生单位要加强合作，密切配合，严格按照“谁接生谁负责接种第一针”的原则和乙肝疫苗免疫程序的要求，确保新生儿及时接种乙肝疫苗。疾病预防控制机构和基层接种单位要认真做好新出生儿童的建卡建证工作，主动与教育部门合作，落实儿童入学、入托时查检预防接种证制度，对未种或未全程接种乙肝疫苗的儿童，要及时进行补种，并建证上卡，只有通过采取综合措施，切实提高所有儿童的乙肝疫苗接种率，才能有效降低儿童HBsAg阳性率，保护儿童健康成长。
3.2 随着年龄的增加，HBsAg阳性率有增加的趋势，主要由于儿童达到8岁后，免疫系统已经发展得比较完善，基本接近成人，对那些未接种乙肝疫苗或虽然接种但没有产生有效抗体的人群，就存在自然感染的过程。同时，随着儿童年龄的增加，与外界接触的机会也增加，因而受到感染的机会也随之增加，导致儿童HBsAg阳性率随年龄的增加而增加。抗-HBs阳性率随年龄分布呈“波形”状态，5～6岁年龄组最低，7～8岁为一个高峰，而后又呈下降趋势，抗-HBs作为抵抗乙肝病毒感染的保护性抗体，直接反映机体抗乙肝病毒感染的能力，随着机体内抗-HBs水平的逐渐衰退，机体重新暴露为乙肝病毒易感人群。提示对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次，有研究表明绝大部分健康无应答儿童并非对乙肝疫苗绝对不应答，增加接种针次可有效改善他们的抗体应答水平［3］。陈继红［4］等曾对某医院健康体检的资料完整的35000人进行乙肝病毒标志物流行病学调查，通过7年的追踪随访，发现乙肝疫苗初免3年后，抗-HBs水平下降明显，提示对抗-HBs转阴人群有必要加强免疫。该县儿童抗-HBs阳性率仅为55.66%，抗-HBs阴性率为44.34%，即有44.34%的儿童对对乙肝病毒没有抵抗力，有研究表明，所谓无应答者仍然对HBV易感，一旦感染仍可发病或成为病毒携带者［5，6］，建议对接种过乙肝疫苗后的儿童以及成人开展抗-HBs检测，对免疫后无应答或弱应答者再次进行接种［7，8］。
3.3 通过对HBsAg阳性儿童母亲进行检测，发现其HBsAg阳性率高达63.16%，显著高于对照组2.70%的水平。我国是HBV感染高流行地区，HBV感染主要发生在生命的早期通过母婴传播及家庭内密切接触传播［9，10］。要通过广泛宣传，提高孕期母亲检测率，以便及时采取有效措施，阻断可能发生的母婴传播。努力提高HBsAg阳性孕妇的住院分娩率，尤其是农村，继而提高首针接种率，及时有效阻断母婴传播。
3.4 加强宣传教育，增强全民乙肝防治意识，要把乙肝防治知识的宣传和普及作为科普知识宣传的重要内容，纳入当地的健康教育规划。坚持全民健康教育与重点人群教育相结合，有计划、有针对性地开展经常性的多种形式的宣传教育工作。向广大群众宣传乙肝的危害和防治方法，让群众了解乙肝传播的途径与正确的预防方法，增强自我防护意识。相关部门、社会团体和大众宣传媒体应充分发挥各自的优势，积极宣传乙肝防治知识和防治工作，形成全社会防治乙肝的良好氛围。
【参考文献】
1 Koff R.Hepatitis A.J Lancet 1998，351(9116):1643-1649.
2 戴志澄，祁国明.中国病毒性肝炎血清流行病学调查(上卷)·1992～1995年.北京:科学技术文献出版社，1997，39-35.
3 庄贵华，颜虹，王学良，等.乙型肝炎疫苗无应答儿童复种五年效果观察.中华预防医学杂志，2006，40(1)：8-12.
4 陈继红，林江，李富荣，等.深圳地区人群接种乙肝疫苗后抗体水平监测研究.疾病控制杂志，2005，9（5）：394-395.
5 龚晓红，刘立荣，裴红生，等.北京地区HBsAg阳性母亲的儿童乙型肝炎疫苗免疫后血清学监测结果分析.中国计划免疫，2000，6（6）：366-369.
6 Whittle H，Jaffar S，Wansbrough M，et al.Observational study of vaccine efficacy 14 years after trial of Hepatitis B vaccination in Gambian children.BMJ，2002，325:569.
7 Strader DB，Wright T，Thomas DL，et al.Diagnosis，management，and treatment of hepatitis C.Hepatology，2004，39:1147-1171.
8 De Franchis R，Hadengue A，Lan G，et al.EASL International Conference on Hepatitis B.J Hepatol，2003，39 suppl:s3-s25.
9 Vryheid RE，Kane MA，Muller N，et al.Infant and adolescent hepatitis B immunization up to 1999:a global overview.Vaccine，2000，19:1026-1037.
10 Beutels D.Economic evaluation of hepatitis B immunization:a global review of recent studies (1994-2000).Health Econ，2001，10:751-774.
作者单位：1 223600 江苏沭阳，沭阳县疾病预防控制中心
2 210029 江苏南京，南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系
(编辑：邓 锋)