老年高血压的联合治疗策略

　　高血压是全世界发病率最高、并发症最多、病死率较高的心血管疾病，是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血栓形成、老年性痴呆等多种疾病的元凶。据估计，目前我国高血压患者约有1.6亿，老年人高血压的发病率占高血压病人的60%～70%，但知晓率和治疗率仅分别为44.7%和28.2%，控制率更低至8.1%［1］。可见我国高血压的防治仍处于较低水平，积极防治高血压意义重大，任务艰巨。

    1  老年高血压特点

    老年高血压具有以下特点：（1）高血压随年龄增长发病率增高，60岁以上老年人40%～50%有高血压；（2）多为收缩压（SBP）增高，舒张压（DBP）<95mmHg，其是心血管病致死的危险因素之一。由于大动脉顺应性差、弹性差、主动脉扩张性差，SBP升高，舒张期不能保持压力，DBP下降，脉压增加；（3）SBP升高，心脏后负荷增加导致心力衰竭；（4）主动脉弹性差，血压波动大，压力感受器反应差，易引起体位性低血压。

    2  老年高血压的联合治疗策略

    由于老年高血压的上述特点及老年高血压患者病情的复杂性，老年高血压患者的降压方案必有其特殊性。

    2.1  采取个体化治疗，遵循个体化原则  不仅要根据其血压水平、年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间相互作用合理用药，而且同时强调时效性，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间。

    2.2  根据心血管病危险分层决定降压治疗策略  高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险、干预患者存在的危险因素（如吸烟、血脂异常、糖尿病等）和适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素。我国对老年人规定的降压目标是<150/90mmHg。与单纯高血压患者不同，老年高血压患者往往合并冠心病、糖尿病等其他多种疾病，因此，要达到目标血压，绝大多数老年患者需要两种或更多药物控制血压。以下是老年高血压患者合并其他疾病时较为合适的联合治疗方案。

    2.2.1  高血压合并糖尿病  为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB，可联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。 ACEI可增加组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性，延缓糖尿病肾病以及减少糖尿病心血管病等并发症的发生，还有利于糖尿病眼部并发症及周围神经病的治疗。而ARB能提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢紊乱。β-阻滞剂应尽量避免，因其可使胰岛素敏感性降低，延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复。

    2.2.2  高血压合并脑血管病  利尿剂+ACEI为首选，例如可用吲哒帕胺+培多普利，也可选用CCB。

    2.2.3  高血压伴左室肥大  ACEI或ARB为首选，可联合CCB或利尿剂，β-阻滞剂效果较差。实验证明，ACEI中的培哚普利对改善心肌肥厚有良好作用，氯沙坦对高血压等诱发的左心室肥厚具有逆转作用［2］。

    2.2.4  高血压伴心力衰竭  症状较轻者用ACEI、β-阻滞剂；症状较重者将ACEI、β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂和袢利尿剂合用。ACEI/ARB+β-阻滞剂可使患者明显获益，ACEI+ARB也可能有效，避免使用CCB。ACEI和ARB都具有扩张血管，降低心脏前、后负荷及排钠利尿等作用。β-阻滞剂可明显改善老年患者左心室的收缩、舒张功能及血流动力学，改善患者预后，在降压的同时提高患者的运动量和生活质量。其中以美托洛尔、比索洛尔和卡替洛尔为代表，这三种药都有阻止心力衰竭恶化的作用，在综合治疗的基础上加用螺内脂还能使心衰患者的病死率降低30%［3］

    2.2.5  高血压伴稳定型心绞痛  β-阻滞剂可作为首选，亦可用长作用钙拮抗剂（CCB）或ACEI（β-阻滞剂不耐受或有禁忌时），CCB+β受体阻滞剂可能是最好的联合治疗方案。β-阻滞剂中的美托洛尔、卡替洛尔可通过降低心肌耗氧量，提高运动耐量而发挥作用。

    2.2.6  高血压并急性冠脉综合征  选用β-阻滞剂和ACEI。

    2.2.7  高血压伴心肌梗死后  首选β-阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。避免降压过快引起反射性心动过速。

    2.2.8  高血压伴肾功能不全  宜选用ARB及CCB。ARB通过扩张血管、减少醛固酮的分泌，促进肾脏排钠，减少尿蛋白，抑制肾组织炎症反应和硬化而发挥保护肾脏、延缓肾脏疾病进展的作用。此类药物如氯沙坦能显著降低肾脏疾病恶化的危险。

    2.2.9  高血压伴高血脂症  CCB对血脂代谢无不良影响，适宜用于合并高血脂症的老年高血压患者。而α受体阻断药虽对血糖、血脂代谢无影响，但其体位性低血压的不良反应对老年患者十分不利，如患者合并高血脂症时，须慎重选择［4］。

    2.2.10  高血压伴高尿酸血症或痛风  此类患者宜选用ARB类降压药。临床验证其不仅能降低血压、改善心力衰竭，而且具有肾脏保护作用，降低血尿酸的作用明显，这可能与该药能抑制肾小球对尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平有关［5］。

    【参考文献】

    1  张远慧.中国最新高血压防治指南解读.新医学，2005，36（8）：437-439.

    2  符晓华，张娜，于才红，等.培哚普利与美托洛尔对高血压病左室肥厚及糖、胰岛素代谢的影响.中国新药与临床，2004，23（7）：439-441.

    3  王吉云，胡大一，贾三庆.重新评价醛固酮在心血管疾病中的作用.中国医刊，2002，37（4）：22-23.

    4  黄平.老年人高血压治疗新进展.中华老年医学杂志，2004，23（1）：60-62.

    5  郭旭梅，武一平.氯沙坦与依那普利治疗高血压合并高尿酸血症各34例的比较.中国新药与临床，2004，23（8）：540-541.

    作者单位： 1 430030 湖北武汉，广空王家墩干休所卫生所

    2  湖北武汉，湖北武警总医院心内科

　　 (编辑：邓  锋)