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输卵管妊娠是妇科常见急腹症，及时的诊断及恰当的治疗可减少病人痛苦，使病人转危为安。我院1995～2005年收治输卵管妊娠132例，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄21～46岁，平均30.43岁；经产妇78例，未产妇54例，其中18例为首次妊娠，孕次0～8次，产次0～3次。双侧输卵管结扎术后14例（10.60%），放置宫内节育器（IUD）26例（19.69%）。本组有停经史128例（96.96%)；腹痛123例（93.18%），腹痛开始至入院时间最短30min，最长达38天，平均腹痛时间7.21天。无腹痛的9例均因多次连续监测而确诊，由于发现早，无内出血发生，故无腹痛。阴道出血122例（92.42%）,阴道出血天数1～68天，平均6.81天，109例出血量少于月经量（82.58%），8例多于月经量，5例同月经量。11例有休克和昏厥占8.33%。
1.2 辅助检查 检测尿HCG 126例，阳性114例，弱阳性9例，阴性3例。除4例诊断明确急诊手术外，余均行B超检查。查血β-HCG 92例，范围16～378IU/L。行后穹窿穿刺术124例，119例抽出不凝血，4例为可疑阳性。
1.3 结果 132例中108例行剖腹探查术，24例行腹腔镜手术。病灶位于间质部4例，峡部43例，壶腹部75例，伞部9例，宫内宫外同时孕1例；左侧52例，右侧80例。输卵管切除125例，造口术7例。腹腔出血最少30ml，最多2300ml，平均579.69ml。51例（38.64%）粘连严重行手术分离。本组无1例死亡，全部抢救成功。
2 讨论
β-HCG和B超的联合应用，使得异位妊娠的早期诊断（破裂前）成为可能。本组9例在无任何临床症状的情况下被发现，并经手术证实。正常早孕期HCG的增长有一定规律，大约1.4～2.1天升高1倍，48h至少升高66%，若HCG值升高慢或不升高，则可疑为异位妊娠。单纯利用HCG值只能判断妊娠是否正常，而不能确定部位，需结合B超才能确定诊断，若HCG值已达1500IU/L，而阴道超声未见异常孕囊，基本上可确定为异位妊娠［1，2］。尽管有先进的生化检测方法和B超诊断技术，但是仍不能忽视疾病的症状和体征。在宫外孕的三大基本症状中，停经、腹痛和阴道出血是最重要的线索。腹痛是异位妊娠的主要特征，本组腹痛开始至入院时间半小时至30天不等，平均6.21天。本组1例宫内外同时妊娠，患者人工流产术后7天，下腹痛2h伴晕厥，行人工流产术前超声检查仅提示宫内妊娠，没发现宫外妊娠。临床医生在行双合诊时也没发现宫旁的异常变化。由此提示超声医生对宫内妊娠者还应详尽检查宫旁部位特别是附件区。临床医生应重视人工流产术前的妇科双合诊检查，避免仅考虑宫内妊娠而忽略宫外妊娠，或仅考虑宫外妊娠而忽略宫内妊娠，谨防漏诊。
近年来，腹腔镜输卵管的治疗已成为异位妊娠的常规术式。本组资料中24例行腹腔镜手术治疗，成功率为100%。手术均于镜下操作，首先要求术者有扎实的开腹手术技巧，同时尚需腹腔镜手术功底。其次要求有熟练的器械操作水平以及术者的协调配合。术中可根据患者的要求及妊娠部位决定行输卵管切除术或输卵管造口术，如局部增粗直径<4cm，局部切开取胚出血较少且易成功。妊娠部位对手术的难易有很大的影响，如峡部妊娠，因肌层组织厚且血管丰富，切口易出血，保留性手术不易成功，故宜选择壶腹部、伞部手术为宜。
腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快，重要的是可以达到保留输卵管及生育功能的目的，但增加了持续性异位妊娠（PEP）的风险。减少PEP发生的关键在于预防，异位妊娠保守性手术术前应严格掌握指征。腹腔镜手术时应注意以下几点：（1）因输卵管膨大处主要内容物为血块和妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该侧的近子宫端，所以切口应足够长并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧，以防残留滋养细胞。（2）尽量避免将妊娠物自输卵管伞端挤出，此法易造成滋养细胞残留和出血。（3）实施腹腔镜手术时，应将切除的病灶装袋取出可减少滋养细胞在腹腔内再次种植的可能。术后动态监测血β-HCG至关重要，Spandorfer等［3］认为，如术后第1天血清β-HCG较术前下降<50%，PEP的发生率明显增加，相对风险度为3.51。PEP的治疗应根据患者的临床症状、血β-HCG变化和患者的愿望选择具体方法，包括药物、手术和期待疗法。如术后监测血β-HCG水平仍较高且有持续上升趋势，应积极给予药物治疗。
随着腹腔镜手术技术的进步及设备的改进，异位妊娠休克的患者不再是腹腔镜手术的禁忌证。本文9例休克的患者（腹腔内出血最多达2100ml)，腔镜手术均获成功。术中通过气腹腹内压的形成，阻止小血管继续出血，并可迅速暴露患侧输卵管出血部位，可在短时间内完成探查和止血，且对循环和呼吸干扰较少。
【参考文献】
1 Fyltra DL.Tubal pregnancy:a review of current diagnosis and treat-ment.Obstet Gynecol Surv,1998,53(5):320.
2 Yao M,Tulandi T.Practical and current management of tubal and nontubal ectopic pregnancies.Curr Probl Obstet Gynecol Fertil,2003,23(3):95.
3 Spandorfer SD,Sawin SW,Ben jamiol,et al.Postoperative day serum human chorionic gonadotropin level as a predicror of persistent ecopic pregnancy after conservative surgical management.Fertil Steril,1977,68(6):430-434.
作者单位： 1 737100 甘肃金昌，金昌市第二人民医院
2 737100 甘肃金昌，金昌市第一人民医院
(编辑：余 强)