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肺动脉高压是一种发病率不高，预后较差的疾病。随着检测水平的提高，肺动脉高压特别是继发性肺动脉高压的发生率有增高的趋势，也受到了心血管病专家的应有的重视。近一段时间来，在肺动脉高压的诊断、治疗等的研究中取得了长足的进步。本文对肺动脉高压的诊断、治疗措施等方面的进展作一综述。
1 分型、分类方面的进展
肺循环是一个高流量、低压力的系统。正常肺动脉收缩压约为2.9kPa(22mmHg)，舒张压约为1.33kPa(10mmHg)，肺动脉平均压约为1.9kPa(14mmHg)。当静息时肺动脉平均压>3.3kPa(25mmHg)或运动时肺动脉平均压>4.0kPa(30mmHg)时称之为肺动脉高压。
肺动脉高压可分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压。当肺动脉高压并非由已知的心、肺、大血管的结构、功能异常所引起时，称之为原发性肺动脉高压。继发性肺动脉高压常见原因是：（1）先天性心脏病，如艾森曼格综合征；（2）慢性阻塞性肺部疾病；（3）成人呼吸窘迫综合征；（4）慢性肺动脉栓塞；（5）肺血管胶原性疾病；（6）肺静脉栓塞；（7）硬化病的肺血管表现；（8）左心疾病，如二尖瓣、主动脉瓣病变，严重左心衰竭；（9）某些心肺手术后特别是体外循环后；（10）新生儿持续呈胎儿循环。最近认为，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、吸毒（可卡因）等也是引起继发性肺动脉高压的原因［1］。
最近在意大利威尼斯召开的世界卫生组织（world health organization，WHO）有关肺动脉高压的会议上，将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）［2］。在IPAH中包括家族性肺动脉高压（familial pulmonary arterial hypertension，FPAH）。继发性肺动脉高压名称仍不变。
最近WHO将肺动脉高压分成5个类型：（1）单纯肺动脉高压；（2）肺动脉高压合并肺静脉高压；（3）肺动脉高压合并呼吸系统疾病；（4）肺动脉高压合并栓塞性疾病；（5）由肺血管病变引起的肺动脉高压。
最近WHO又将肺动脉高压严重度分成Ⅳ级。Ⅰ级：病人有肺动脉压力增高，但活动不受限制，日常活动不引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状；Ⅱ级：病人肺动脉高压引起活动轻度受限，病人静息时无症状，但日常活动可引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状；Ⅲ级：病人肺动脉高压引起活动严重受限，病人静息时无症状，但轻微活动可引起气急、乏力、胸痛、晕厥前症状；Ⅳ级：病人肺动脉高压引起活动能力丧失，病人静息时即有气急、乏力及右心衰竭的症状，任何活动可使症状加重。
IPAH预后差。一个研究报道IPAH经诊断后1、3、5年的存活率分别为68%、48%、34%，平均存活时间为2.8年。与预后差有关的因素为WHO分级Ⅲ级、Ⅳ级，存在雷诺氏现象，右房压力增高，肺动脉压力高，心指数降低，肺弥散功能差，心包积液，6min行走距离短，血氧饱和度低［3］。硬皮病并发的肺动脉高压预后较IPAH差［4］，肺静脉阻塞引起的肺动脉高压预后更差，1年死亡率可超过70%［5］。
2 肺动脉高压诊断进展
肺动脉高压症状常不典型，变化多端，常与多种心血管、呼吸系统疾病的症状相类似。因此对诊断肺动脉高压要具有高度的警觉性。当病人出现气急、右心衰竭的症状时，应考虑或排除肺动脉高压。应依据以下顺序考虑：（1）病人有否肺动脉高压；（2）肺动脉高压是特发性的还是继发性的，肺动脉高压的原因可否去除；（3）肺动脉高压的严重度。病人有否右心功能不全；（4）病人的心肺功能如何。肺动脉高压常见症状为气急、乏力、胸痛、晕厥前或晕厥。一般来说，从出现症状到作出肺动脉高压的诊断需2年或2年以上时间。需对可疑病人做详细的体检。常见体征为肺动脉瓣区第二心音增强伴分裂，三尖瓣反流的杂音。当病人出现右心衰竭时，可出现颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏肿大、腹水。
在诊断肺动脉高压时，X线胸片是基础的检查。X线胸片可发现心脏增大、肺血管增粗，可判断有无慢性阻塞性肺部疾病，可判断有无肺间质疾病或肺血管栓塞。X线、CT检查可提供更多的信息，对肺动脉增粗的判断更为准确，对肺部疾患的检查更为仔细，对肺血管栓塞的检查和判断更为有效。此外，还能排除或证实有无外部因素对肺血管的压迫。肺灌注显像对排除或证实肺血管栓塞极其有效。如肺灌注显像有疑问，可进一步做肺血管造影。
超声心动图是诊断肺动脉高压时的常规检查。超声心动图检查具有方便、便宜、无创伤、可反复进行等优点。超声心动图可检查心脏的结构和功能，判断有无右房、右室增大，可检查有无三尖瓣反流、肺动脉瓣反流，检查有无先天性心脏病，检查有无心包积液，检查左心功能。更为重要的是，应用超声多普勒可粗略地估测肺动脉压力。但Arcasoy的研究观察到仅44%的病人可应用超声多普勒可靠地测得肺动脉压力，应用超声多普勒测得的肺动脉压力与应用右心导管测得的肺动脉压力的相关系数为0.69［6］。
右心导管是诊断肺动脉高压的金标准。经右心导管可将导管头置于肺动脉，直接测得肺动脉压力。如肺动脉平均压>3.3kPa(25mmHg)，即可做出肺动脉高压的诊断。当怀疑肺动脉高压并在做针对肺动脉高压的治疗前，应做右心导管测定肺动脉压力以求对肺动脉高压的确诊。右心导管尚对判断有无先天性心脏病有用。
心肺功能检查对判断肺动脉高压的严重度有用。功能检查包括主观的和客观的。可用上述的WHO分级法做出肺动脉高压的主观分级。运动试验是一种客观的评定方法，但许多病人不能胜任。对这些病人可做亚极量运动试验。6min行走距离测定是一种简便、有效的客观评定方法。当6min行走距离<332m时，提示肺动脉高压病人的预后差。
3 肺动脉高压治疗进展
近年来肺动脉高压的治疗取得了长足的进步，随着对肺动脉高压发病机制的进一步认识和新的治疗药物（前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂）的引入，肺动脉高压的存活率有了很大的提高。
患肺动脉高压的育龄妇女应避免怀孕，肺动脉高压病人应避免居住高海拔地区。低氧血症者应给予吸氧，吸氧对降低肺动脉压力、增加心指数有效。肺动脉高压病人常易并发肺血管栓塞，而肺血管栓塞可加重肺动脉高压。为防止肺血管栓塞，在无禁忌证的肺动脉高压病人应常规使用小剂量抗凝药物（华法令）。对静脉埋管的病人或有右向左分流的病人更应强调抗凝药物的应用。对右心衰竭的病人，可谨慎使用地高辛。利尿剂对减少血容量，减轻气急症状有效。应适量使用，并防止血液浓缩因而诱发肺血管栓塞。钙通道拮抗剂是肺动脉高压的常规治疗药物。在应用钙通道拮抗剂前可先做舒血管试验。如应用舒血管药物（钙通道拮抗剂、吸入性一氧化氮、腺苷、前列环素）后，肺血管阻力降低20%或以上，证明舒血管药物对降低肺动脉压力有效。钙通道拮抗剂所需剂量较大，国外硝苯地平可用到150mg/d。一个研究观察到舒血管试验有反应者应用大剂量钙通道拮抗剂治疗，结果5年存活率达到94%，而无反应者5年存活率仅55%［1］。另一研究观察到对无反应者、弱反应者、强反应者2年存活率分别为38%、47%、62%（P<0.05）［1］。钙通道拮抗剂需逐渐加量，并严格用于对舒血管药物有反应者。
内皮素在肺动脉高压的发生发展中发挥重要作用［7］。波生坦（bosentan）是一种非选择性的内皮素受体拮抗剂。一个研究将32例IPAH病人随机分为波生坦组（62.5mg，每日2次。1个月后增加到125mg，每日2次）和对照组。对照组做一般治疗，波生坦组加用波生坦，共治疗12周。结果波生坦组6min行走距离增加70m，对照组6min行走距离减少6m。波生坦组心指数增加，肺血管阻力下降，肺动脉高压分级改善［8］。内皮素拮抗剂治疗波生坦随机试验（the bosentan randomized trial of endothelin antagonist therapy，BREATHE-1）共收入213例肺动脉高压WHO分级为Ⅲ～Ⅳ级的IPAH病人，共治疗16周。结果波生坦组6min行走距离增加，WHO分级改善［9］。一个资料表明肺动脉高压病人应用波生坦后1、2、3年存活率分别为96%、89%、86%，而对照组1、2、3年存活率分别为69%、57%、48%［1］。波生坦不能用于孕妇或哺乳期妇女。Sitaxsentan是一个选择性的ETA受体拮抗剂。Barst观察到Sitaxsentan可使6min行走距离从466m增加到515m（P=0.006），并可减少肺血管阻力［10］。
前列环素产生于血管内皮，具有明确的扩血管、抗血小板聚集、抗增生作用。肺动脉高压时前列环素合成酶产生减少，前列环素产生减少。肺动脉高压时外源性的前列环素具有重要的治疗价值。依前列醇（epoprostenol）是合成型前列环素的一种盐。半减期短，仅3～5min，需持续静脉滴注。在一个研究中，依前列醇治疗81例WHO分级为Ⅲ～Ⅳ级的IPAH病人，共治疗12周。结果依前列醇组6min行走距离增加47m，对照组6min行走距离减少66m。依前列醇组肺血管的血流动力学改善，生活质量指数改善。依前列醇组无1例死亡，而对照组8例死亡［1］。在另一个随机、对照研究中，观察到依前列醇可提高运动耐量，改善呼吸困难指数，提高肺动脉高压WHO分级［11］。最近，Cochrane对7个有关依前列醇的研究做荟萃分析，用药时间均为12周。结果表明依前列醇可提高运动耐量，提高肺动脉高压WHO分级，改善肺动脉高压的血流动力学，并能提高存活率［12］。依前列醇的常见不良反应为下颌疼痛、腹泻、潮红、头痛、恶心、呕吐、厌食。肺静脉栓塞引起的肺动脉高压时应用依前列醇可引起肺水肿，值得注意。曲前列尼尔（treprostinil）是另一种前列环素类似物，在室温下稳定，半减期稍长。可通过埋泵静脉注射或皮下注射方式给药。静脉注射时曲前列尼尔的半减期为27min，皮下注射时曲前列尼尔的半减期为58～83min。一个研究比较曲前列尼尔静脉应用和依前列醇静脉应用、曲前列尼尔皮下注射和曲前列尼尔静脉应用、曲前列尼尔皮下注射和安慰剂的疗效［13］。结果表明曲前列尼尔静脉应用、曲前列尼尔皮下注射、依前列醇静脉应用均可降低肺血管压力。与安慰剂相比，曲前列尼尔皮下注射可显著增加6min行走距离（曲前列尼尔增加37m，安慰剂组减少6m）［13］。一个大型、多中心、随机、双盲研究共收入470例WHO分级为Ⅱ～Ⅳ级的肺动脉高压病人。结果表明曲前列尼尔皮下注射可增加6min行走距离、改善呼吸困难指数［14］。伊洛前列素（iloprost）是一种前列环素类似物，可静脉应用、口服或吸入。伊洛前列素吸入后作用维持时间短，一般每日需吸入6～12次。伊洛前列素吸入后可使平均肺动脉压下降，并可提高WHO分级、增加6min行走距离、改善肺动脉高压的血流动力学［15］。贝前列素（beraprost）是第一个结构稳定的前列环素类似物口服制剂。贝前列素口服后吸收迅速，尤其在空腹情况下吸收更迅速。口服后30min血浆浓度达峰值。单次口服后半减期为35～40min。贝前列素口服时生物利用度为50%～70%。一个大型研究观察到贝前列素可增加6min行走距离、改善呼吸困难指数［16］。
Sildenafil是磷酸二酯酶5的抑制剂，磷酸二酯酶5可特异性地使cGMP分解，因此，Sildenafil可延迟cGMP的分解，起到扩血管的作用。研究表明Sildenafil可改善肺动脉高压血流动力学、提高运动耐量、WHO分级和改善呼吸困难指数［17］。一个研究观察到Sildenafil可改善通气-血流比，增加血氧饱和度，而依前列醇无此作用［1］。Sildenafil可与前列环素类似物合用，以发挥更好的作用。
由肺血管栓塞引起的肺动脉高压可手术治疗。对药物治疗无效的肺动脉高压可行经导管房间隔造口术，可延长病人寿命。术后病人右室压力立即下降，心输出增加，病人运动耐量提高，心功能改善。但由于右向左的分流使动脉血氧饱和度下降。本术是一种姑息性治疗方法，仅用于严重对药物治疗无效的病人，或作为心肺移植的过渡。本术不宜用于动脉血氧饱和度低于90%的病人［2］。药物治疗无效的肺动脉高压可行单肺移植。对先天性心脏病引起的肺动脉高压可行心肺移植。3个月、1年、3年、5年、10年存活率可达83%、73%、57%、45%、23%［18］。但由于肺动脉高压药物治疗中取得的巨大进展，肺动脉高压需行肺移植或心肺移植的病人有下降的趋势。
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作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管病研究室