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【摘要】 目的 观察颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术的麻醉效果。 方法 采用不同神经阻滞法均注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液，根据患者对手术的耐受程度来评定阻滞效果。 结果 试验组中麻醉效果为优者明显多于对照组（P<0.005）。 结论 颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折手术，阻滞效果明显优于高位肌间沟臂丛神经阻滞。
【关键词】 颈丛神经阻滞；臂丛神经阻滞；锁骨骨折
锁骨骨折固定术的麻醉方法很多，以往通常采用高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术，部分患者麻醉效果欠佳。近年来，笔者采用颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折患者行手术治疗，麻醉效果满意，无并发症。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例锁骨骨折患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无药物过敏史。随机分为对照组20例，选择高位肌间沟臂丛麻醉；试验组20例，选择高位肌间沟臂丛+颈丛神经阻滞麻醉。均为锁骨骨折，拟行锁骨骨折切开复位内固定术。局麻药配方均为1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液，手术时间2～5h。
1.2 麻醉方法 患者仰卧，头偏向对侧，手臂贴身体两旁，显露患侧颈部。 试验组:先行高位肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为前、中斜角肌肌间沟顶点向内后进针，至患者主诉肩部出现异感时为止，回抽无脑脊液及血液后，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液15ml，然后行颈丛神经阻滞麻醉。定位:患者仰卧，头偏向对侧，以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘交点为穿刺点，达C4横突回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因（含1：20万u肾上腺素）4～6ml，浅丛注药4～7ml。对照组:高位肌间沟臂丛神经阻滞，方法同上。所有病例均以找到异感后才注药，若穿刺时找不到异感，不列入本试验病例。
1.3 效果判断标准 优为术中患者自觉无痛，不需 加用辅助药;良为患者感到微痛，需加用辅助药（度冷丁50mg，异丙嗪25mg）;差为患者感觉明显疼痛，追加辅助药后仍不满意，或需加用其他麻醉方法（加用局麻或用氯胺酮）。
2 结果
两组患者一般资料差异无显著性，见表1。麻醉效果：对照组与试验组差异有非常显著性（P<0.005），见表2。对照组有6例切皮时自觉疼痛，加用局麻药后开始手术，术中未感觉疼痛;另3例分离骨膜时出现疼痛，给予静脉复合药（度冷丁50mg，异丙嗪25mg）后，效果不佳，给予氯胺酮注射液复合。对照组有6例，试验组有2例分离骨膜时出现疼痛，尚可忍受，静脉给予度冷丁50mg和异丙嗪25mg后安静入睡，顺利完成手术。有1例SpO2 低于95%，给予下颌托面罩吸氧后缓解。 表1 患者一般资料 注：组间比较，P>0.05表2 麻醉效果比较注：组间比较，P<0.005
3 讨论
传统臂丛、颈丛或锁骨上神经阻滞不完善，颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术效果可靠，简便安全。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经（C3 、C4 ）支配，肩锁关节的神经支配为腋神经（C5 、C6 ）、肩胛上神经（C5 、C6 ）、胸前外侧神经（C5 、C6 、C7 ）。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经（C3 、C4 ）及锁骨下肌神经（C5 、C6 ）。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5 支配斜方肌，C6 支配锁骨下肌，C5 、C6 、C7 的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5 和C6 结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经-对于肩臂部位的手术，这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节，肩关节的复位术。本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，笔者体会用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术，效果确切，复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痛苦，顺利完成手术。而取得手术的镇痛效果，本组患者麻醉效果好，且无任何并发症发生。
总之，颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞具有操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性，更易被患者所接受，值得推广。
作者单位：014010 内蒙古包头，包钢三医院麻醉科