加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折

【关键词】  股骨粗隆间骨折

    股骨粗隆间骨折是骨科常见病与多发病，约占全身骨折的1.39%，较股骨颈少见。随着人类平均寿命延长和社会活动增加，同时受饮食、药物、环境诸多方面影响，病龄逐渐向老年人靠拢且呈上升趋势。过去多采用骨牵引保守治疗。随着医疗科技整体水平提高与固定材料治疗方法的不断改进，国内外对此类骨折均倾向手术治疗。我院自1998年以来采用加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折70余例，取得较为满意的疗效，优于其他固定方法，现总结如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例70例，男49例，女21例；年龄24～91岁，平均52岁。其中摔伤33例，交通事故伤12例，暴力打伤15例，高空坠落伤10例。开放性损伤9例，合并脏器损伤3例，合并其他部位骨折13例。入院后除少数合并休克，其他脏器损伤病例外，多采用皮牵引或骨牵引，3～7天内行手术治疗。

    1.2  手术方法  患者取仰卧位，臀下垫高，待麻醉效果充分后，消毒无菌巾，取患者侧股骨大腿部外侧切口，长度约适中，显露股骨上段及粗隆部，先行骨折复位，满意后，于大粗隆下方2～3cm处，用骨钻开孔，安放导针角度定位器，选用135°经骨孔放导针，确定颈干角及前倾角，钻入3枚导针，“C”型臂X线机，透视确定导针是否在头颈部中央。选取导针后，测量导针深度，选择合适长度的粗螺纹钉，调整组合绞刀长度，套在导针上缓慢钻入至粗螺纹钉长度相同，退出绞刀，改用丝锥攻丝后，拧入粗螺纹钉，套入鹅颈套筒钢板，沿股骨纵轴安放钢板，依次拧入各枚螺钉固定钢板拧入拉力螺钉尾钉，尾部加压螺丝。冲洗切口，留置引流，关闭切口，术后患肢行皮牵固定。次日即可坐起，48h拔除引流，3天指导其进行股四头肌锻炼，除粉碎性骨折、不稳定性骨折及骨质疏松者外，大多数病人3周后扶双拐，离床活动，极个别病人应视具体情况而定可延至8～10周后扶拐行走。

    1.3  治疗效果  切口绝大多数一期愈合，3例出现术后感染，后经植皮术痊愈，此70例病人有62例得到随访，随访病人全部愈合，无骨不连病人，随访时间6～10个月，无髋内翻畸形，无内固定物折断。1例因再次经受外伤而出现钉板轻度退出，未脱落，行髋人字石膏固定保护下练功，8个月后骨折愈合，3例因后患内科疾病，无法离床及功能锻炼，合并褥疮等卧床并发症，后经加强护理后及相应治疗后痊愈，但髋关节屈曲功能受限。

　　2  讨论与体会

    2.1  加压滑头鹅头钉（DHS）  由粗螺纹钉套筒钢板尾部加压螺丝及钢板螺钉构成，结构牢固、不易折断及发生髋内翻畸形，负重练功时粗螺纹钉可沿套筒滑动，对骨折端产生动力性加压使用，增加骨折部稳定性，促进骨折愈合，术后不需外固定，早期离床活动减少其他合并症的发生。

    2.2  手术适应证  绝大多数股骨粗隆间骨折，不论是老年人或青壮年，只要患者全身情况允许都应积极进行手术治疗。合并复合伤的要进行积极抢救治疗。老年患者应全面分析与慎重对待，做好内科疾患的围手术期治疗，术中做好心电监护与药物治疗，对心、肾、肺等功能不全，老年痴呆、神志不清、糖尿病、酮症酸中毒严重骨质疏松病人不宜手术。

    2.3  手术方法讨论  股骨粗隆间骨折固定方法很多，近年来我院同时开展了多根斯氏针、空心加压钉、鳞纹钉、盘式外固定支架、麦氏鹅头钉及加压滑动鹅头钉（DHC）、加锁髓内钉（Gamma钉）治疗，前三种方法均不具备防旋及加压功能，术后不宜早期离床，不利于骨折愈合，外固定架虽有创伤小、操作简单等优点，但存在抗内翻能力差，起不到对骨折的牢固作用，且其体外装置对病人的日常生活影响大，常易造成钉孔感染及皮下液化，并且由于螺钉影响股四头肌收缩，造成患侧膝关节活动受限；麦氏鹅头钉优点是操作简单并可以调节颈干角，缺点是牢固性差，易发生弯曲、折断等；Gamma钉适用于各种类型股骨粗隆间骨折，创伤小，出血少，但其费用较高，不易为大多数患者接受，且此钉操作较复杂，通过髓腔穿钉，髓腔太窄的病人不能应用，且需配备专用器械，及电视透视闭合穿钉设备，医护人员接受射线较多；加压滑动鹅头钉（DHS），通过股骨颈拉力螺钉的滑动作用，使骨折端加压，同时套筒钢板使股骨颈段与骨折远端连接固定，有效防止髋内翻，术后早期离床活动，有利于骨折愈合。

    综上所述，股骨粗隆间骨折手术治疗内固定方法很多，各有利弊，根据临床实践，笔者认为加压滑动鹅头钉是诊疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法。

作者单位：300280 天津，天津大港油田总医院内科