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【关键词】 胆道
患者，男，41岁。因皮肤、巩膜黄染1周伴皮肤瘙痒，右上腹胀痛2天入院。无畏寒发热、呕血、便血。既往有饮酒史12年（每天白酒量250ml），血吸虫病史15年。查体：T 36.5℃，巩膜及全身皮肤黄染，右上腹肌紧张，压痛及反跳痛，未见其他阳性体征。B超示：肝脏切面形态正常，实质光点分布不均匀，肝内未见肿块回声，门静脉主干内径不宽，胆囊未充盈胆汁，肝内胆管明显扩张，左右肝管内径分别为1.2cm,1.4cm，内未见明显光点回声。肝外胆管明显扩张，内径1.8cm，其内可见密集光点回声，其范围为4.6cm×1.7cm，胰腺切面正常，内未见异常回声，胰管不扩张。CDFI：门静脉血流充盈，上述部位未见异常血流信号。肝功能：TBiL（总胆红素）116μmol/L，DBiL（直接胆红素）106μmol/L，ALT（谷丙转氨酶）119u/L，AST（谷草转氨酶）138u/L，HBsAg（-），AFP（血清甲胎球蛋白）（-）。血常规：WBC 5.0×109/L，RBC 4.61×1012/L，Hb 152g/L，PLT 250×109/L。凝血四项检查：正常。术前诊断：（1）胆囊炎；（2）阻塞性黄疸。
全麻下行胆囊切除，胆总管探查，“T”管引流术。术中见肝脏形态正常，质地变硬，外观呈灰褐色，表面弥漫散在大小不等的结节，胆囊壁增大12cm×7cm×4cm，炎性水肿，其内未触及结石及肿块，胆总管增粗，中下段可扪及长约5cm异物，质硬中度。常规切除胆囊，切开胆总管，以取石钳取出其内物，上下贯通，检查胆道未见明显活动性出血，放置“T”型管。病理学诊断：（1）慢性胆囊炎；（2）胆总管取出物为血凝块，患者术后9天，肝功能TBiL 86μmol/L，DBiL 74μmol/L，ALT 31u/L，AST 30u/L，带“T”型管出院，继续护肝治疗1周，术后28天复查肝功能正常，行胆道造影，上下通畅，拔管。随诊6个月未见明显异常。
讨论［1，2］：胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，胆道出血可来自肝内或肝外胆道，在我国以肝内胆管出血常见。胆道出血可发生于胆道感染，胆石压迫，手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人，胆道感染是最常见原因。胆管和胆囊黏膜糜烂也可引起出血，出血量一般较少，本病例无剧烈上腹部绞痛、畏寒发热、呕吐、便血，早期表现仅为全身皮肤、黏膜黄染，继而皮肤瘙痒，最后右上腹胀痛，术中探查胆总管，取出胆管内异物后未发现明显活动性出血，术后“T”型管引流至拔管也无血性液体流出，本病例考虑为胆管黏膜糜烂引起的少量出血，引起胆总管梗阻。胆道出血手术应确定出血量的大小、部位和原因，根据病情选用胆囊切除术，胆总管“T”管引流，肝主动脉结扎，病变肝叶（段）切除术，也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,43.
2 马伏钢，朱斌.伴有胆管瘤形成的肝内胆管腺瘤一例.中华普通外科杂志，2007,22（1）:72.
作者单位：431600 湖北汉川,汉川市仙女山医院