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【摘要】 面对当前快速发展的医疗形势,提高医院临床三级医师查房质量水平是摆在医院管理者面前的一项重要课题。笔者分析了本院在三级查房制度落实方面普遍存在的不足,结合质量管理实际,从思想重视与挑战危机、规范查房与明确作用、赋予指标与各司其职3个方面提出了管理与建设方案。
【关键词】 三级查房；质量分析；管理探讨
医院如何提高医疗质量、保证医疗安全，这中间环节很多，其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度。笔者在抽查本院各科病历进行质量分析时发现，三级医师查房记录内容普遍存在记录遗漏、失真，内容简单、雷同，没有反映出上级医师查房的指导建议的问题。目前，许多医院正积极探索现代医院质量管理模式，而本文列出三级医师查房质量存在诸多不足的同时，对如何有效落实三级医师查房制度，减少医疗纠纷，保持医疗质量的持续提高促进医院和谐发展进行探讨。
1 问题分析
1．1 认识不足、记录失真 一些科室对三级医师查房的重要性认识不足，查房只停留于形式，缺乏纪律性和严肃性，查房记录内容浅薄，让实习生记录，而实习生根本记不全、记不准，对上级医师查房内容记录不准确，意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对病人的病情分析，致使一些查房记录出现失真，特别是对辅助检查的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。个别有记录但没有对结果的分析。还有个别医师没有医嘱就做处置。低年资住院医师存在知识面窄，基本技能操作水平低现象，不能深入了解病情等等。
1．2 缺少思想、趋于平淡 主治医师查房内容没有个性、缺少思想、质量不高、趋于平淡；从查房内容看，上级医师把关不严，对疾病的诊断治疗不细心，几乎对下级医师没有多少指导意义，起不到言传身教、启发思想的作用。
1．3 内容苍白、知识不宽 少数科主任（高职人员）查房记录中内容比较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威性，流于形式，对下级医师的指导显得苍白无力、就事论事。既无对所查疾病的鉴别诊断，又无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊断等等。最常见的是“某某某主任看病人”或“某某某主任同意目前诊断及治疗”，查房质量不高。
2 原因分析
2．1 力度不够、缺少手段 医院职能部门对三级医师查房工作认识缺乏高度，导致个别医师的轻视。对这项工作抓的力度不够，没有把三级医师查房质量、病历书写质量纳入医院综合管理目标及时与经济效益挂钩。
2．2 精力外移、影响质量 少数科主任“外事”活动较多，上班时心思不定，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查房草草了事。上级医师查房时，不知道自己该说什么，下级医师不知道自己该记什么的情况，严重影响查房质量，降低查房水平。
2．3 职责不明、研究不深 有的对“以病人为中心”的内涵理解不够，“以人为本”的意识不强。对自己所管辖的病人研究不透，忽略了自己的角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。
由于存在以上不良因素，而影响了查房质量和医院整体医疗水平的发挥。如此长时间的低水平医务服务，势必影响医院的整体效益，同时也反映出一个医院管理水平的高低。
3 管理探讨
3．1 思想重视、挑战危机 目前我国医疗市场上处于飞速发展时期。医院面临着国外医疗机构进入竞争的的严峻挑战时期；部队医院还面临着机构调整、精简人员的关键时期。作为管理者应当清醒地认识到，三级医师队伍的整体医疗水平如果长期滞后，必定要影响医院的生存与发展。因此，我们对三级医师的查房质量必须思想重视，认识清醒，挑战危机，加大管理力度。完善相应管理机构，严格制度落实，做到专人、专项、专职、专罚。从住院医师到分管院领导逐级负责、层层把关。
3．2 规范查房、明确作用 各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。从着装、仪表，严格要求自己。都必须戴口罩、带听诊器，关闭手机，防止一切干扰。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。各级医师必须明确三级医师查房的五种作用［1］：一是保证医疗质量，不同级别的医师代表不同的责任和水平，这些都可以通过查房体现出来；二是保证医疗安全，不同的医师对病人的病史询问、体格检查、阳性体征发现、病情分析判断、诊断和鉴别诊断是不一样的，三级查房可以防范医疗差错；三是培养人才，上级医师查房的过程中，对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程；四是体现出不同医师的岗位职责，查房体现的是医生的执业过程；五是医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。
3．3 赋予指标、各司其职［2］
3．3．1 住院医师 （1）及时完成常规病历书写。（2）对病人的诊断、医嘱要说明其依据。（3）病人所做的各项检查，正常的要有记录；异常的要有分析及对策。（4）对病人住院期间所发生的各种变化，均应及时记录在案，同时要查出原因，提出处理意见。（5）在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、完整性。（6）应将所学的医学基础知识，充分应用到临床。要敢于思考、敢于提出问题、敢于接受新事物。
3．3．2 主治医师 （1）对所查病人目前诊断、治疗、自己的意志和想法，应清晰明了。（2）能够介绍当前国内外对所查病人的疾病有哪些新技术、新疗法。（3）对如何管理病人提出自己的意见和建议。（4）在查房时，应认真检查住院医师书写病历的质量，发现问题及时纠正，做好传、帮、带。
3．3．3 主任医师（副主任医师） 查房应该在3个方面有所体现［3］：（1）要解决病人特别是疑难、危重病人的诊治和治疗问题，应有自己独特的见解。（2）要检查本科室医疗护理工作情况，从病历书写、历史采集、体格检查到病人的生活护理。了解科室各级人员的工作责任心和技术水平。发现医疗、护理管理中的不足，及时提出整改措施。（3）结合临床实际进行教学。介绍国内外有关的新技术、新进展，与所查患者疾病的相关新知识。针对所查病人的疾病列举几种不同的治疗方案，并能说明为什么采取当前的治疗方法。介绍针对所查病人疾病的各种检查目的、意义及说明为什么，对诊断治疗的优势是什么。
实践证明：医疗质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。三级医师查房制度的作为我国医疗管理的基本制度之一，对医疗质量的提高、对医疗安全的保证都起到了重要作用。平时只要重视坚持和规范落实三级医师查房制度，才能保证医疗质量和医疗水平的提高。减少医疗纠纷，促使医院医疗工作的快速发展。
【参考文献】
1 郝鹏飞."查"出来的质量和安全.健康报,2007,6；21（5）.
2 孙岚.提高三级医师查房质量的探讨.中国农村卫生事业管理,2003,23（1）:50.
3 应红.试行科主任查房讲评工作提高查房质量.中华医院管理杂志,1995,15 （11）:656.
作者单位：230041 安徽合肥，武警安徽总队医院医务处