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【摘要】 目的 分析老年人蛛网膜下腔出血误诊原因。方法 本文前瞻性的回顾了1997～2006年我院收治285例老年人蛛网膜下腔出血病例，对其中35例临床误诊原因进行了分析，并对其产生不典型临床表现的机制进行了探讨。结果与结论 细致而全面的体检及必要的腰穿脑脊液检查仍是基层医院避免误诊的主要手段。
【关键词】 蛛网膜下腔；出血；老年人
蛛网膜下腔出血（SAH）是神经系统疾病中较常见的一种临床综合征，症状典型者不难诊断。老年人症状常多样化，极易误诊为其他疾病。我院自1997～2006年收治51岁以上蛛网膜下腔出血285例，其中误诊为其他疾病者35例。现作一回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例中，男21例，女14例；51～60岁15例，61～70岁12例，70岁以上8例。
1.2 入院时临床表现与诊断 35岁例老年人蛛网膜下腔出血入院时的主要表现为：呕吐、腹泻、出汗、偏瘫、抽搐、眩晕等。其中诊断为急性胃肠炎5例，上感6例，植物神经功能紊乱1例，脑血栓形成10例，癫痫发作3例，动眼神经麻痹5例，美尼尔氏征4例，脑膜炎1例。本组病例占全部老年人蛛网膜下腔出血住院病例的14%。
1.3 确诊时间及转归 本组病人最后均因临床表现与原诊断不符，经腰穿脑脊液检查而明确诊断，确诊为蛛网膜下腔出血。延误诊断1天者21例，2天者9例，3天者4例，其中1例误诊时间长达19天。本组35例最后治愈者19例，好转6例，无效4例，死亡6例。
2 讨论
2.1 病因分析 Pakavine报道［1］：自发性蛛网膜下腔出血的年发病率为1.4～2.0/10万。其病因以颅内结构病变最常见，包括颅内动脉瘤、动静脉畸形（Arm）、海绵状血管瘤、颅内肿瘤等［1］。而青壮年以脑血管畸形、先天性动脉瘤多见，老年人则多为动脉硬化、高血压病所致。本组28例被证实有高血压病史。部分病例因未做其他检查如CT、脑血管造影而不能明确病因。
2.2 误诊原因［2～9］ 蛛网膜下腔出血的临床表现与出血部位及出血量的多少有密切关系。当蛛网膜下腔出血位于大脑皮层，丘脑下部甚至第三脑室壁的植物神经中枢时，血液的刺激及血管痉挛，均可引起上述部位的功能紊乱而出现相应的临床表现。众所周知，大脑皮层及丘脑下部有体温调节中枢，而丘脑下部尚有植物神经中枢存在，当其受压或者受刺激后可出现畏冷、发热、多汗等类似“上感”症状和恶心、呕吐、腹痛、腹泻等类似“急性胃肠炎”症状。前者提示大脑皮层或第三脑室壁的植物神经中枢受压或丘脑下部受损。后者提示出血在丘脑下部，交感神经麻痹，导致胃肠黏膜血管扩张，功能紊乱所致。有人发现少数患者蛛网膜下腔出血量少，可类似一次感冒。上述现象一般不易引起临床医生注意而误诊。
蛛网膜下腔出血的早期症状的不典型认识不足，大约40%～60%动脉瘤于破裂前6～21天有“警兆症状”。病人多表现异乎寻常的不典型头痛，包括由动脉瘤扩张引起的局限性头痛（可伴有颅神经麻痹），有多年来破裂前少量渗血引起的弥散性头痛，颈痛（可伴有恶心、呕吐）等，然而这些警兆容易被忽视，常误诊为紧张性头痛或颈椎病。当出血引起血管痉挛或局部血肿压迫时，可产生局灶性体征，如眩晕、平衡失调等，易误诊为美尼尔氏综合征；而天幕上出血时，可使神经元异常放电而表现为癫痫样发作。大脑中动脉破裂时压迫或损失脑实质，可出现偏瘫及偏身感觉障碍而误诊为脑血栓形成。有报道：血肿症状包括头痛（98.6%），呕吐（51.4%），头晕（20.3%），意识障碍（12.2%）和短暂性运动障碍（2.7%）。故Lorfus认为此类异常头痛要做CT检查。对CT检查阴性而又高度怀疑蛛网膜下腔出血者应做腰穿脑脊液检查。
老年人蛛网膜下腔出血症状不典型的原因：有人认为可能和年龄大、高血压及脑动脉硬化后存在不同程度的脑萎缩而使脑水肿和颅内压增高不明显或反应不出来，或老年人的头痛阈值增高，甚至被其他症状所掩盖。本组病例的首发症状不典型并被这些表面症状掩盖了原发病，而导致判断失误。
在基层医院，因为早期症状不典型，加之体检不细致，未能详问病史，而忽视了蛛网膜下腔出血有关的神经系统检查，仅根据自己的临床经验或病人主诉或发病早期症状而主观判断。加之未做有效的检查，如CT、脑血管造影等，导致客观上误诊。值得注意的是，脑膜刺激征是本病的主要体征。有时也因症状的不典型而忽视了该项检查或没有动态观察也可造成诊断歧途。
腰穿是诊断蛛网膜下腔出血的重要手段之一。Tunela指出：诊断蛛网膜下腔出血破裂前不能依靠CT，要选择腰穿。而血性脑脊液则是蛛网膜下腔出血最重要的诊断依据。
误诊对预后的影响。由于误诊可导致治疗错误而延误病情，影响预后，本组病例6例死亡占17.1%，无效4例占8.75%，误诊时间越短预后越好。本组病例治愈19例均为在短时间内纠正误诊，调整治疗所取得。总之，老年人不典型蛛网膜下腔出血，值得在临诊时高度注意，要重视详细询问病史，细致而全面的体格检查，包括神经系统的检查，注意捕捉与蛛网膜下腔出血有关的症状和体征，尤其要重视突然发病的起病方式以及重视腰穿和脑脊液检查的必要性和重要性，方能避免误诊。
【参考文献】
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作者单位：438400 湖北红安，红安县人民医院B超室