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【关键词】 子宫肌瘤
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，随着妇科腹腔镜手术的进展，电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术愈来愈多地应用于临床实践。我科于2003年3月～2005年6月对36例要求保留子宫的患者实行了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，取得了满意疗效。现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例患者，年龄最小27岁，最大42岁，平均35.61±4.15岁。其中单发肌瘤22例，包括浆膜下肌瘤6例，肌壁间肌瘤16例；多发肌瘤14例，肌瘤数目最多者5个，最大肌瘤为6cm×6cm×6cm。合并卵巢子宫内膜异位囊肿3例；有腹部手术史者2例；未孕2例。术前常规做宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫术排除子宫内膜恶性病变。本组患者均无手术禁忌证。
1.2 手术方法 本组病例均选择在月经干净后卵泡期内手术。
1.2.1 麻醉方法 所有病例的手术全部在气管插管加静脉全身麻醉下进行，术中持续心电监护及血氧饱和度检测。
1.2.2 体位 患者取膀胱截石位，留置尿管，置举宫器，以便术中操作。
1.2.3 手术方法 消毒术野，铺巾，选脐轮下方做穿刺点，切开皮肤1cm，气腹针穿刺，制造二氧化碳人工气腹，套管针穿刺，置腹腔镜探查，左右下腹部相当于麦氏点处在腹腔镜指引下做第二、三点穿刺，置手术器械。根据肌瘤生长部位采取不同术式。带蒂浆膜下肌瘤，在瘤蒂部位电凝剪断，创面给予电凝止血，瘤蒂较粗者创面用0号薇乔线8字缝扎；肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤，在子宫肌瘤最突出处电凝纵向切开子宫肌层，长度约为肌瘤直径3/4，达子宫肌瘤假包膜层，暴露肌核。切开过程中，明显的、较大的血管电凝后再剪断，出血处及时处理。大抓钳夹持子宫肌瘤，向上提起，沿假包膜钝性分离，边牵拉旋转边分离，基底部完整分离，暂时将肌瘤放于子宫直肠凹陷处。检查创面，如有活动性出血先电凝止血，立即进行缝合，持钳提起子宫肌层，0号薇乔线用腔外打结方法8字间断缝合切口，充分止血。剥除之肌瘤用子宫粉碎器旋切成条状后从右下腹穿刺口取出。3例合并卵巢子宫内膜异位囊肿者同时行囊肿剥除术。冲洗盆腔，拔套管，排出二氧化碳气体。关闭穿刺口，术毕。
为了减少术中出血，在切开前可于子宫上注射缩宫素10～20u，注射后子宫呈收缩状态，此时切开出血较少。
2 结果
2.1 术中术后情况 本组病例均于镜下完成子宫肌瘤剔除术，无中转开腹。术中失血101.81±67.36ml，手术时间96.11±10.29min，术后肛门排气1.25±0.39天，术后并发症发生率0，术后住院天数4.47±0.51天。术后病理检查结果：本组病例全部为子宫平滑肌瘤，无1例恶变。
2.2 术后随访结果 36例患者术前月经过多及月经紊乱者16例，术后月经均恢复正常，术后3个月B超检查结果子宫正常大小，肌层无异常回声。2例未孕患者，1例于术后1年怀孕。
3 讨论
3.1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优势 本组病例结果显示除腹腔镜手术的优势除创伤小、出血少、对盆腔内环境干扰小、术后恢复快、住院时间短、腹壁美容效果好外，同时还保留了子宫，维持正常月经和生育功能，因此腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为患者因为个人原因或希望保留生育功能避免子宫切除而更愿意选择的一种术式［1］。
3.2 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证及禁忌证 手术适应证：子宫浆膜下及肌壁间肌瘤；年龄小于45岁；子宫肌瘤小于6cm；肌瘤数目少于5个。手术禁忌证：子宫增大如16孕周；子宫肌瘤大于10cm；多发性子宫肌瘤，大于3cm的子宫肌瘤多于4个以上；子宫肌瘤向子宫腔内生长，肌瘤位于子宫肌层内侧三分之一；怀疑子宫肌腺瘤者。
3.3 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中需特别注意的问题 由于子宫肌瘤剔除术本身是一个出血较多的手术，尤其是肌瘤直径大于6cm时，此手术并不比子宫切除简单。还由于肌瘤生长的不确定，而且术中不能像开腹手术一样触摸子宫，故术前应该在做B超检查时手术医师亲自到场，了解肌瘤的数目、大小、部位。术中镜下严密探查，尤其注意子宫后壁容易被遗漏的部位［2］。其次剔除及缝合技术问题，是该手术成败的关键。剔除开始时首先找到正确的分离层次，电凝切开子宫浆肌层穿透假包膜达肌瘤组织，使肌瘤及肌壁间的界限清楚暴露，提拉肌瘤，贴近肌瘤进行分离，可减少出血量。再一个就是切口的缝合问题。由于镜下缝合较开腹手术难度大，故缝合技术在本术式中显得尤为重要。本组病例全部为腔内缝合，腔外打结，切口对合整齐，止血彻底有效。瘤腔较深者应分层缝合，达到止血和不留死腔的目的，否则会造成血肿、感染，而使手术失败。
当然，对于手术病例的选择应根据术者对腹腔镜技术的掌握程度及手术经验，术前充分的器械准备，良好的止血设备，对每个病例必须仔细术前评价，熟练掌握镜下缝合技术，才能真正做到“正确选择病人，准确实行手术”［3］，使腹腔镜下子宫肌瘤剔除术真正造福于广大患者。
【参考文献】
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社,1999，138.
2 黄浩，王刚，刘霓.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：305.
3 张爱荣，孔北华，张萍.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析.实用妇产科杂志，2005，21（8）：497.
作者单位：030006 山西太原，山西省109医院