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【关键词】 剖宫产 羊水栓塞 DIC1
羊水栓塞并发DIC是产科严重的并发症，如不早发现、早治疗将会危及病人的生命，现将我院2007年11月28日的1例羊水栓塞并发DIC报告如下。
1 病例资料
患者，女，34岁，以（1）孕2产1孕42+3周临产，（2）过期妊娠入院。入院2天后，患者突然出现寒战、高热、腹痛症状，急诊行剖宫产术，入室测体温38.2℃，脉搏166次/min，呼吸23次/min，血压112/61mmHg，血氧98%，心电图未见异常，血常规示WBC 7.0×109/L，RBC 4.6×1012/L，Hb 152g/L，红细胞压积42.5%，血小板260×109/L，血小板压积0.145%。凝血四项示：PT 11.3s，FBG 395mg/dl，TT 14.4s，HPTT 33.4s。患者除主诉寒战、高热、腹痛症状外未诉其他不适，立即吸氧4L/min，建立液路，嘱其左侧卧位，于L1～L2间行硬膜外穿刺，穿刺过程中病人意识清醒，配合良好，穿刺顺利，嘱其平卧位，将床左侧倾斜30°，以防仰卧综合征。给予2%利多卡因3ml试验量，5min后无全脊麻，又分别在5～10min内给予2%利多卡因5ml，20min后平面达到T10～S，手术开始，术中血压波动在115～95/65～55mmHg，心率130～160次/min，血氧98%～100%，呼吸25次/min左右，CO2结合力回报20mmol/L，故给予5%碳酸氢钠100ml，由于病人高热给予来比林0.9g入壶，寒战给予地塞米松10mg入壶，于手术开始后5min取一健康女婴，术者在缝子宫时发现宫缩乏力，出血较多，故给予米索400μg舌下含服，立止血1ku入壶，患者术前禁食，高热及出血较多（约600ml），低血压，心率较快，术前血常规示152g/L，考虑有血容量不足的可能，故加快输液，从入室到手术结束共计1.5h，共输胶体液750ml，盐水500ml，10%葡萄糖250ml，术毕测麻醉平面T10～S，尿量200ml，呈深黄色，双下肢活动自如，除诉寒战外未诉其他不适，回房测血压90/60mmHg，心率140次/min，术后1h回访病人麻醉平面已消失，血压80～90/40～50mmHg，血氧饱和度87%，心率160次/min，尿呈血尿，约1000ml并伴有阴道出血，病人精神状态差，急查血常规、凝血四项示：WBC 13.1×109/L，RBC 2.46×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积22.9%，血小板88×109/L，血小板压积0.074%，PT 12.6s，FBG 298mg/dl，TT 13.4s，HPTT 36.4s，考虑DIC，由于本院条件有限，故转上级（三级甲等）医院，回访得知上级诊断为：（1）DIC；（2）轻度羊水栓塞；（3）宫缩乏力。术后3天回访病人症状已消失，已进食，下床活动，术后10天回访病人已拆线出院。
2 讨论与分析
羊水栓塞是产科中严重的并发症之一，其死亡率高，为分娩期和产后短期内造成产妇死亡的主要原因之一，占产科死亡原因的第二位，如未及时发现及进一步治疗，将会导致DIC危及病人生命。其病程可分为休克，心肺功能障碍和凝血障碍与急性肾衰三个阶段，临床表现上则有两种不同的表现：（1）急性心功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧，表现为肺部啰音、紫绀、气急、休克、抽搐和昏迷。（2）少数产后存活者，表现为凝血障碍和宫内出血，休克出现早与出血量多少不相符，很少发生心肺功能衰竭（如本例）。其实无论哪种临床表现，如果早期没有及时发现都会因机体长时间的低灌注状态严重缺氧、酸中毒、羊水中的促凝物质激活凝血系统而发生DIC导致病人的死亡，所以临床医师及麻醉师应高度重视此病的发生，以减少产妇的死亡率。
3 教训
通过术后讨论与分析，可以得出以下经验与教训。
由于本例病人以高热、寒战急诊入室，麻醉师术前未明确详细了解病情，也未和临床医师进行良好的沟通（如术前2天就开始应用缩宫素及经阴道进行内诊，后突然出现寒战、高热，而用缩宫素及经阴道进行内诊就有可能使羊水通过子宫颈内破裂的小静脉进入母体循环导致羊水栓塞），所以麻醉方法选择上有一定的安全隐患，如DIC影响凝血障碍而用连硬外有导致硬膜外血肿的可能。
其次由于经验有限，对病情不了解，低血压、高热、寒战及术前禁食的误导，考虑血容量的不足而只加快输液补充血容量，未进行肺部的听诊（当然本例病人临床表现为第二种）和未进一步做一些化验检查（如3P试验）。
由于本院为乡级卫生院，临床经验不足，条件有限及没有对产科严重并发症的重视以致术后2h病人出现低血压、低血氧及血尿、子宫内出血等症状才考虑DIC。通过以上的总结，可得出以下教训。
术前应用缩宫素及内诊，有可能损伤子宫内膜血管而导致羊水栓塞，而突发高热、寒战就可能为羊水栓塞的早期表现（考虑羊水中的抗原物质引起的变态反应）。如果术者此时加强意识，就不会发生DIC，术中通过快速输液，大量吸氧，给予退热剂而病人仍有低碳酸血症、心率快、血压低及子宫出血量大，就应首先考虑严重的并发症——羊水栓塞并发DIC。由于思路不严谨，临床经验有限，条件所致，以至于术后发生休克、血尿及子宫内出血，全血减少及凝血四项的变化才联想到DIC，万幸的是病人为轻度的羊水栓塞，DIC也只是早期而只表现为凝血障碍和宫内出血未导致心肺功能衰竭和中枢神经系统的严重缺氧就转入上级医院。
通过以上可知，无论临床医师还是产科为主的麻醉师，都要熟知并能处理产科各种并发症。在工作中要形成严谨的工作思路，科学的工作态度，要处事不乱，术中首先要考虑严重的危及病人生命的并发症并能正确的处理，这样才能抢救病人的生命。
作者单位：河北保定，保定市南大园乡卫生院