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【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿CT、MRI的诊断价值。 方法 选取我县范围内2002-2008年间经手术证实的慢性硬膜下血肿89例，回顾性分析其CT及MRI表现。 结果 12例小血肿（8例为双侧）CT平扫漏诊；5例误诊为硬膜下水瘤。89例中42例通过CT增强、47例通过MRI检查后均能正确诊断。 结论 CT平扫对于慢性硬膜下血肿的诊断有较高价值，但对于小血肿，尤其是双侧小血肿还需增强扫描或MRI检查，并且MRI分期与临床分期的准确性更为接近。
【关键词】 CT；MRI；慢性硬膜下血肿
Analysis of CT and MRI diagnosis in chronic subdural hematoma
Nie Chang-hao.Department of Radiology, The People’s Hospital of Jiangyong County, Hunan 425400,China
【Abstract】 Objective To detect the diagnostic value of CT and MRI in chronic subdural hematoma.Methods CT or MRI findings in 89 cases of chronic subdural hematoma proved by operation from 2002 to 2008 in our county were analyze retrospectively.Results 12 cases of small hematoma （8 were bilatreral） were ignored in non-enhanced CT scan. 5 cases were misdiagnosed as subdural dropsy. Among 89 cases, 42 were performed enhanced CT scan and 47 with MR scan.Conclusion Non-enhanced CT scan has very high value in diagnosis of chronic subdural hematoma. But for small hematoma especially bilateral small hematoma, enhanced CT scan or MRI is the best choice. And the stage by MRI is appropriate to the clinical stage.
【Key words】 CT; MRI; chronic subdural hematoma
慢性硬膜下血肿是指头部外伤3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。多见于老年人，单侧多见，文献报道中的双侧血肿亦不少见，本组病例中约占21％。本病一般症状轻微，临床表现无明显特征，易误诊。笔者选取2002-2008年间89例慢性硬膜下血肿病例，经过CT或MRI检查分析对比，旨在提高该病诊断正确率。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组89例，其中男53例，女36例；年龄31～79岁，平均59.6岁。单侧血肿70例（79％），双侧血肿19例（21％）。患者本人能提供明确外伤史者37例（42％），家属提供外伤史而患者本人无法确认者18例（20％），病史不确定者19例（21％），15例（17％）患者及家属均否认曾有外伤史。其主要临床症状为颅内压增高表现，头痛51例， 47例呈持续性钝痛，并伴老年痴呆（19例）或视力及记忆力减退（16例）或偏瘫（5例）。部分病例表现为单纯痴呆（17例）或单纯钝性头痛（7例）或单纯偏瘫（6例）。少部分病例无明显临床症状（8例）或头晕伴偶发头痛（4例），头晕、痛伴呕吐（3例）。
1.2 方法 89例病例全部经过CT平扫，其中42例行CT增强扫描，延迟扫描38例，手术37例；47例行MRI检查，手术33例。CT平扫、CT增强及MRI三者具备者17例。12例CT平扫漏诊小血肿病例中，3例双侧小血肿因临床高度怀疑颅内病变而行CT增强扫描，其余9例中5例为双侧小血肿（2例无症状），4例单侧小血肿（3例无症状），均为明确诊断或家属要求等其他原因而行CT增强扫描和MRI检查。
1.3 结果
1.3.1 血肿部位 多数在额颞顶部（38例），次为额颞部（16例）和额顶部（14例），额颞顶枕部（4例），单纯性额部（5例）、颞部（8例）、顶部（2例）、枕部（2例）。19例双侧小血肿中较对称分布者8例，不对称分布者11例，以额颞部较多（10例）。
1.3.2 血肿形状 新月形45例，一般范围较宽；梭形31例，范围一般局限于两叶或一叶之间；中间形态者（内缘部分凸出、部分平直或凹陷）13例，边界一般不甚清楚。
1.3.3 血肿密度 CT检查以低或等密度为主，高密度（40Hu及以上）0例，等密度（25～40Hu）25例，低密度（见图1）（25Hu以下）39例，等低混合密度（见图2）23例，高低混合密度2例。增强扫描42例血肿早期不均匀强化（见图3）仅8例，但内膜呈点状或线状强化21例。延迟扫描后血肿密度逐渐升高33例，CT值达64Hu左右，7例达86Hu。MRI检查显示39例慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1加权像为高于脑脊液的低信号，T2加权像为高信号（见图4）。余8例呈等信号。
1.3.4 血肿周边改变 主要是邻近结构的受压变形或移位。CT平扫可见脑沟（变浅或消失）、脑回（聚拢、内移）改变者77例，10例（双侧者7例）伴轻度脑萎缩而显示欠佳或未显示。CT平扫脑白质塌陷征74例，5例CT增强提示，7例MRI提示，3例未见可肯定之该表现。伴有脑室变形或移位者61例，主要为侧脑室（57例），次为环池（4例单纯颞部血肿）。大脑镰下疝7例（临床上排除3例）。对侧梗阻性脑积水22例。
2 讨论
2.1 慢性硬膜下血肿的诊断 对于一般硬膜下血肿的诊断很多文献均有描述，一般从以下两个方面：（1）血肿本身的显示：从血肿形态上看，本组多数以新月形为主，与一般文献上所说梭形为主不符，可能与血肿范围一般较宽，多数累及两叶或以上有关。CT扫描从血肿密度看，文献报道多以低密度为主，而本组病例等密度并不少见，MRI检查提示病例亦有部分呈等信号者，考虑有再出血或不断有血液渗出的情况，因此，笔者认同部分学者认为的这可能与脑萎缩造成皮层桥静脉断裂出血有关［1］。至于中间形态的出现，部分是由于混合有硬膜外血肿（7例经外科手术证实），另外，可能与反复出血形成的包裹粘连有关。从CT增强扫描情况看，血肿早期强化者较少，而增强后血肿强化逐步明显，很可能与血肿内膜上存在复杂的毛细血管交换机制有关［2］。这点在诊断上有一定意义。（2）血肿的间接征象：包括脑沟脑回的改变、脑白质塌陷征、侧脑室受压变形或（和）移位、脑疝改变等。至于临床上强调的外伤史，笔者有不同看法。从本组病例中可以看出，不能确定者19例及完全否认者15例，共占本组病例中的38％。有学者认为慢性硬膜下血肿并非一定从亚急性硬膜下血肿延续而来［1］，结合本组病例的CT密度表现和MRI信号表现，更能证明此点。
2.2 慢性硬膜下小血肿的诊断 针对本组19例小血肿中12例CT平扫漏诊，笔者曾做过试验，请三位经验丰富影像科医师阅片，三位均漏诊者仍有7例，均为等密度血肿，符合临床分期为慢性者5例（2例无明确外伤史提供）。12例漏诊者3例因临床高度怀疑颅内病变进一步检查，其余9例中（1例CT增强与MRI具备）6例无明确外伤史者经MRI证实为慢性期，4例CT平扫为等密度而无法明确分期（临床有外伤史支持）。此点足以说明CT平扫对于小血肿诊断的局限性及MRI 对于血肿分期的优越性。另外，对于误诊为硬膜下水瘤的病例，经过MRI检查后能明确诊断，主要与MRI对于液体性质有特殊的信号显示有关。针对此点，笔者认为对于有明确外伤史的患者或高度怀疑颅内病变者即使CT平扫未见异常，也应该进一步行MRI检查。对于没有外伤史可循，并且无明确症状而体检者则应尽可能地详细询问病史及有关情况，以尽量减少误诊。总之， 针对老年人这一特殊群体，我们不应该仅满足于CT平扫的诊断，还应该密切结合临床情况，利用好CT增强和MRI的优点，做出更全面的检查，以免造成漏诊和误诊。
【参考文献】
1 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京：人民军医出版社，2003，143.
2 Karasawa H，Tomita S，Suzuki S. Chronic subdural hematomas time density curve and iodine concentration in enhanced CT. Neuroradiol，1987，29：36.
作者单位：425400 湖南江永,江永县人民医院放射科