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【摘要】 目的 探讨减少麻醉暂缓手术的方法。方法 回顾性分析半年时间麻醉暂缓手术的原因。结果 有约1 % 的患者因各种原因而被暂缓手术。结论 麻醉前检查和准备与麻醉暂缓手术密切相关。
【关键词】 麻醉；手术
【Abstract】 Objective To explore the reduction of anesthetic postponing operations.Methods Causative analysis of anesthetic postponing operations of which data was completed in the surgical operating room was reviewed during six months.Results There were 1184 cases who needed to be performed anesthesia. Among these patients there were 16 cases （1 percent） that were postponed because of certain reason.Conclusion Preanesthetic examination and preparation is much related to anesthetic postponing operations. It should be attracted our high attention.
【Key words】 anesthesia; operation
临床上时常会遇到这样的情况，一些择期手术患者，经过常规术前检查与准备和麻醉前访视，均未发现严重问题。但当患者被接入手术室后，却发现了与麻醉诊疗常规［1］严重不符的情况。对于这部分患者，我们给予了“暂缓手术”的处理。现将有关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年11月－2007年4月外科手术室需麻醉的择期手术患者1184例，其中因各种原因而被“暂缓手术”的16例，约占1%。在这16例患者中，男13例，女3例；年龄34～87岁，平均69±16岁，>65岁13例，占81%。
1.2 科室分布 骨科8例（骨折内固定术5例，腰椎手术2例，股骨头置换术1例），泌尿科6例（经尿道前列腺电切术），普外科2例（甲状腺腺瘤切除术1例，胆囊炎胆囊切除术1例）。
1.3 夹杂症 高血压9例，糖尿病4例，房颤3例，肺通气功能中度降低1例。
1.4 判断标准 参照上海市麻醉科诊疗常规［1］和权威书籍：（1）术前血压<160/100mmHg；（2）术前心室率<100次/min；（3）术前血钾>3.5mmol/L；（4）术前中心静脉压<12cmH2O；（5）其他：《现代麻醉学》［2］所列出的一些情况。
1.5 原因
1.5.1 高血压7例，其中4例伴有糖尿病、房颤等疾病。入室血压>180/110mmHg，其中3例收缩压>200mmHg。静息30min，静注小量咪达唑仑，舌下含服硝苯地平（心痛定）后，仍无明显下降。
1.5.2 心动过速2例，皆为房颤患者。入室后心室率>110次/min。静息30min后仍无明显减慢。
1.5.3 全身药疹1例，拟施跟骨骨折手术。入室后发现全身大面积严重药疹。
1.5.4 低钾血症1例，拟施经尿道前列腺电切术。入室后频发室性早搏，血钾<3.0mmol/L。
1.5.5 发热1例，拟施腰椎手术。入室后体温39.0℃，近期患感冒。
1.5.6 心绞痛1例，拟施股骨骨折内固定术。入室后心绞痛发作，血压、血糖偏高。
1.5.7 低氧血症1例，拟施胆囊切除术。入室后脉搏氧饱和度（SpO2）88%，伴频繁咳嗽、咳痰。肺通气功能中度降低，X线示肺部病变。
1.5.8 低血压1例，拟施肱骨骨折内固定术。入室血压80/65mmHg。有高血压史，伴有糖尿病、脑梗死、心脏左前分支传导阻滞，肺部感染。
1.5.9 高中心静脉压（CVP）1例，拟施经尿道前列腺电切手术。入室CVP 18cmH2O，伴颈静脉怒张。
2 结果
2.1 高血压 3例经4～5天后血压控制，进行手术，术中血压平稳；3例1～2天后血压未完全控制，进行手术，术中血压偏高，波动大；1例78岁，拟施前列腺电切术，因血压控制不利，取消手术。
2.2 心动过速 1例心室率控制后实施髌骨骨折内固定术，术中平顺；1例80岁，拟施前列腺电切术，进一步检查发现患者伴有“甲亢”，故取消手术。
2.3 低氧血症 患者，72岁，因要实施全麻，恐术后发生呼吸衰竭，故取消手术；低血压患者，66岁，进一步检查发现患者伴有“中枢性部分性尿崩症，低血容量休克”，故取消手术；高CVP患者，69岁，进一步检查发现患者脑利钠肽（BNP）升高，提示心衰。经利尿等处理，10天后再次手术，CVP 7cmH2O，术中平顺。
2.4 其他 全身药疹、低钾血症、发热、心绞痛患者，经相应处理后情况明显改善，1～5天后进行手术，术中无异常。
3 讨论
高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器的损害，合并糖尿病者危险性更大。本组7例高血压患者，有4例伴有夹杂症。术前血压控制病例，术中血压正常平稳；而未控制病例，术中血压偏高，波动很大，情景较凶险。说明术前控制血压很有必要。临床上术前血压正常而进手术室后血压骤然升高的原因主要有两点：一是患者精神过度紧张，二是手术当日未服降压药。因此，麻醉科医生术前访视病人时，应该进行适宜的心理疏导，以减缓患者的紧张情绪；还有就是降压药一定要服到手术前。许多医院手术当日的口服药一律停止，所以要跟病房医生、护士和患者进行很好的沟通，确保降压药不停。我们在临床上采取了相应措施后，取得了明显效果。对未控制的高血压患者，如果是择期手术，最好还是经过缓慢的过程，逐渐地予以控制［3］。急剧的降血压对患者是不利的，尤其是对那些术前未发现有高血压或高血压未经正规治疗和有效控制的患者，合理舒缓的血压控制才是适宜的。对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术［4］。我们碰到此类患者，首先经过一段时间的观察和适当处理，血压有明显下降的，按期手术。而本组7例患者，经过一定时间的观察和处理，有的用药后已入睡，但血压还是无明显下降。他们平均年龄75±14岁，85%是老年人，若坚持进行手术，一旦术中、术后发生相应并发症，就可能导致严重后果。
快房颤病人术前应将心室率尽可能控制在每分钟100次以下。未控制的心动过速，伴有房颤，都是危险因素。本组1例控制，术中循环稳定。另1例患者，80岁，经进一步检查，诊断为甲亢，说明老年人甲亢临床表现常极不典型［5］，值得引起我们的注意。
严重的药疹、低钾血症、发热和心绞痛，经过1 ～ 2天处理，一般都能很快得到改善。肺功能减退、肺部病变患者，实施气管插管全身麻醉有术后并发呼吸衰竭的风险，可以避免的应该避免。
尿崩症临床较少见，该例患者最后因抢救无效死亡，说明若仓促手术，极易导致严重后果。我们在部分经尿道行前列腺电切手术患者麻醉前行右颈内静脉置管测CVP，这对于发现那些无明显临床症状的高CVP患者有利。这类手术术中监测CVP也是有益的。
本院择期手术麻醉前常规检查项目有：血尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、普通心电图、胸部X线片、腹部B超。但一些较少见的疾病，如“甲亢”、“尿崩症”、“心衰”等，临床上通过这些“常规”检查，有时是不易被发现的。因此需要我们通过“常规”的检查和观察，去敏锐地发现那些有待进一步检查的问题，尽量不要等到进了手术室才发现问题。还有就是一定要在麻醉操作前，先测量患者的血压、心率、SpO2、CVP等指标。一旦有问题，可及时处理，以免疏漏严重病情。
（志谢：本文承蒙本院杨堃主任医师指正，特此志谢！）
【参考文献】
1 上海市卫生局，中华医学会上海分会.外科诊疗常规.上海：上海科学技术出版社，1999,478-529.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003,767-842.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1992,412-425.
4 戴显伟.外科学.北京：人民卫生出版社，2001,53-55.
5 马爱群.内科学.北京：人民卫生出版社，2005,476-478.
（编辑：黄 杰）
作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院麻醉科