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【关键词】 发作性嗜睡 首发症状 抑郁障碍
1 病例资料
患者，男，22岁，中专毕业，无业。2007年9月26日来诊。述自12岁上初中时出现不愿上学、情绪低落，每年有1～2次发作性嗜睡，其间难以被唤醒，除必需的饮食、大小便外一直昏睡不醒，睡十几天后突然醒来后便功能正常，但对睡眠过程不能完全回忆。坚持读完中专，3年前毕业并工作，工作后未再有发作性嗜睡发生，但一直头昏，头部发紧发胀，整天不开心，找不到高兴的事;经常不愿上班，不愿见人，不愿到人多的场合去，不与人主动交往，不想做事，浑身没力气;自卑;有不真实感，看东西像隔了一层膜，整天好像生活在梦里;整天没精神，不愿吃饭，好发火、好着急，偶有自杀的念头。脑子不好使，注意力差，看东西常会漏看，做事丢三落四;睡眠差，睡得不深不沉、多梦、早醒，凌晨3～4点醒来再也不能入睡了。曾多方求医，做过头颅CT、MRI检查均未见异常，服用过多种中药均无效。3个月前辞去工作到北京求治，在北医六院行24h睡眠监测时烦躁不安，未完成检查返家。病史10年，加重2年。近2年全身无力，有说不出来的不舒服感，味觉、嗅觉丧失;头昏，自己做过的事好像也不记得了，头部紧胀感明显，生活懒散，入睡困难，躺下2～3h也睡不着，有明显的自罪感，称对不住家人、找不到自我、感觉不到自己的存在了。交谈中不时落泪。当医生告知诊断为抑郁症并对多年的求医经历表示同情，对其痛苦表示理解时，患者失声痛哭，说：“这么多年，到了这么多家医院都说我没病，没有人能理解我，终于找到理解我和能治疗我的病的医生了。”当向其介绍病因、病理过程及肯定地告诉他这病属于诊治范围时，患者突然激动地跪在地上说：“终于找对地方了，我无法用语言来表达内心的激动，什么也不说了，给您磕个头吧!”
无阳性家族史，独子，父母对其较溺爱，与父母关系好，家庭经济状况中等水平。
辅助检查：SCL-90：躯体化4.0， 强迫状态4.50， 人际关系3.67， 抑郁3.62，焦虑4.0，敌对3.0，恐怖3.29，偏执3.67，精神病性3.70，其他3.0;SDS：75。SAS：85。脑电图：提示边缘状态(慢波增多)。 初步诊断：恶劣心境。
鉴别诊断：发作性睡病多在青春期以后起病，年龄一般在15～25岁之间，发作性睡病的主要症状有5种，一个病人可能具有其中的一种或几种。 (1)白天嗜睡，睡10～20min醒来后一切如常人，但过2～3h又可能再次发作。 (2)猝倒是发作性睡病最特异的症状，发作性睡病患者是脑部器质性病变所致，是由于患者的脑部缺少一种叫“下丘脑分泌素”的化学物质，其作用是维持大脑处于清醒状态。(3)Kleine-Levin综合征，又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合征。通常见于男性少年，呈周期性发作(间隔数周或数月)，每次持续3～10天，表现为嗜睡、贪食和行为异常。(4)发作性睡病主要表现为短暂发作性不可抗拒的睡眠或伴有猝倒、睡眠麻痹、睡眠幻觉等典型症状。
治疗方案：抗抑郁焦虑药物+心理治疗[1]。西酞普兰(喜普妙)5mg起每隔2天加量1次至30mg，每天1次早饭后服用。氯硝西泮0.25mg早饭后服、0.5mg睡前服;舒必利100mg qn。肉蔻五味6粒bid。心理治疗:支持性心理治疗+认知行为治疗。
2周后(10月10日)复诊述头部紧胀感减轻，心情略有改善，睡眠好多了，其余症状改善不明。增加脑蛋白酶水解片(古立西)2片，每天2次;舒必利200mg qn;苯海索1mg qn。停服早晨和中午的氯硝西泮。给予支持性心理治疗。
20天后(10月19日)复诊时述脑子乱、头昏、发紧的感觉明显缓解，1周前去学驾驶，但近3天晨起后出现心慌厉害、心烦，伴胸闷，并称近几天抽烟厉害，还想喝酒，食欲差。药物治疗给予增加心得安10mg bid，减少舒必利100mg。心理治疗重点是讲解疾病相关知识，强调避免劳累和不良精神刺激的重要性。
1个月后(11月5日)复诊述心慌减轻，除睡眠、饮食明显改善外，体诉仍较多：脑子不好使、易疲劳、容易累、梦多。对自我过分关注，给予认知疗法以及自我及时强化法，指导和鼓励患者坚持正常的活动，做些力所能及的劳动，制定每天的活动计划时要留有余地，使每天都可以顺利完成计划，从而增强自信心。每晚睡前充分肯定自己一天中的成绩和进步，家人和亲友及时配合给予鼓励，以增强生活的信心。停用心得安和舒必利，西酞普兰改为40mg qd。
2个月后(12月4日)，述脑子好使了，能转动起来了，头部不适基本没有了，体诉少了。称这一个月明显好了，成天像生活在梦里的感觉消失了。复查SCL-90：躯体化1.5，强迫状态2.30，人际关系1.67，抑郁1.69，焦虑1.8，敌对1.5，恐怖1.71，偏执1.67，精神病性1.80，其他1.29。SDS：46。药物治疗维持原方案，心理治疗以制定更高目标、学习人际交往及社交技巧为主，鼓励走出家门走向社会，实现其社会功能的完整。
3个月后(12月28日)复诊时述症状基本消失，已基本恢复正常了，心情好，做事的能力增加了，未再出现头部不适已二十多天了，自信心增加，想上班了，已开始找工作，称像换了个人似的。
1年后随诊，该患者已工作半年，工作状态好并结婚生子。
2 讨论
焦虑和抑郁的病因目前虽还不十分清楚，除了心理社会因素、遗传因素外，近几年精神科专家已普遍接受5-羟色氨(5-HT)在心境和情感调解中起着特异性关键作用[2]。5-HT能神经元调节如情感、睡眠、内分泌等功能，5-HT能神经元的变化会引起临床上的抑郁症状，如情感障碍、食欲下降、兴趣减退等临床表现。在青春期神经内分泌和中枢神经递质功能不稳定，当其分泌减少时即可引起抑郁的临床表现，而分泌增加后症状即可消退。该患者青春期发病，以情绪低落、不愿上学和发作性嗜睡为主要表现，未经治疗延续发展下来，来诊时的主诉、临床表现均符合抑郁症的诊断标准。患者多年的求医经过中，看了大量的内科、神经科，但由于缺乏心理卫生知识，并没有到心理咨询科或精神科就诊，这也是反复求医而无疗效的原因。经过抗抑郁药物及心理治疗，患者病情很快好转，社会功能恢复。
【参考文献】
1 中华医学会. 精神病学分册.北京：人民卫生出版社，2007，46-47.
2 郝伟. 精神病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，100.
(编辑：汪 洋)
作者单位：271000 山东泰安，泰安市中心医院心理门诊