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【关键词】 颅内血肿 脑梗死 临床分析
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发病变，其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%左右[1]。我科自2004年12月-2008年12月共行颅内血肿清除术142例，其中15例术后出现脑梗死，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人15例，男11例，女4例;年龄18～72岁。交通事故伤9例，打击伤3例，坠落伤3例。
1.2 临床表现 伤后1～72h来院就诊，平均8h，伤后有不同程度的意识障碍;GCS评分3～5分10例，6～8分5例;瞳孔一侧散大11例，双侧散大4例,肢体偏瘫13例,肢体强直4例。
1.3 诊断 本组15例均急诊行头颅CT平扫，并均未发现有缺血性改变，术后1～3天复查头颅CT，发现脑梗死病灶位于术侧8例，对侧6例，双侧1例。
1.4 治疗 本组15例均行开颅手术清除血肿同时去骨瓣减压，当发现有脑梗死出现时，立即给予扩血管、脱水、利尿、丹参及促进脑细胞代谢药物等治疗。
1.5 结果 出院时按GOS评分判断预后的标准，良好5例，中残4例，重残1例，植物生存2例，死亡3例。
2 讨论
本组颅内血肿术后继发的局灶性或广泛性脑缺血性改变，多发生在颅内创伤重、颅内压增高显著，脑组织移位明显的患者，由于颅内压增高，脑灌注压降低，血流缓慢及脱水药物的使用等均可造成血液粘滞度增加，凝血系统被激活，氧自由基产生，导致血小板聚集和血管收缩从而易于形成血栓;加之原发血管损伤及脑移位，供血动脉被嵌压、牵拉、扭曲，造成血管狭窄闭塞及血管内膜损害，亦可形成血栓造成梗死[2]。另外术中脑组织过度牵拉暴露，未用湿棉片保护，手术时血液及其降解产物进行蛛网膜下腔，参与CSF循环，导致脑血管痉挛，术后皮下血液进入，造成对脑血管的持续刺激，均可造成脑血管痉挛，出现脑梗死，所以凡病情发展迅速、术前发生脑疝、GCS评分持续较低者，应警惕本病发生，治疗上对GCS评分低、脑疝时间长者，应彻底清创，去除骨瓣，充分内外减压，对术中未见脑搏动恢复者，可考虑颞极、颞叶底部分切除，必要时切开小脑幕裂孔，以利于海马回复位，解除对脑干的压迫[3] 。
对颅内血肿术后继发脑梗死的预防与治疗的重点是：(1)术前要维持出入量平衡，保持脑组织的正常灌注压，抗休克和降低颅内压治疗并重;(2)尽快消除颅内占位对脑组织的压迫，手术时充分考虑术后继发脑水肿的可能性，充分去骨瓣减压甚至内减压;(3)避免手术对血管的直接损伤;(4)早期使用尼莫地平及低分子右旋糖酐，可降低继发脑梗死的发生率;(5)手术中对脑组织妥善保护、间歇轻柔牵拉者术后脑水肿一般较轻，而过度或过长时间持续牵拉脑组织必然引起明显脑水肿，甚至导致局部脑组织缺血梗死，所以说在手术操作中医生对医源性造成的脑缺血性改变要有足够的重视。总之，笔者认为尽早手术解除颅内血肿对脑组织的压迫是防治脑梗死的最有效的方法。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社，1998，331-333.
2 高之宪,杨树源,王明朗.急性颅脑损伤血浆血栓素B2.6酮-前列腺素FI 变化及意义.中华神经外科杂志，1995,11(4):208.
3 夏志民,王翠霞,宣改丽.颅脑创伤后大面积脑梗死35例临床分析.中华神经外科杂志，2007,23(3):166.