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【摘要】 目的 分析急症产科子宫切除手术前后知情告知的法律问题。方法 患者意识不清醒的紧急状态下，由家属签署子宫切除知情同意书及术后告知患者子宫切除的实事，从法律角度分析告知义务的要件及可能承担的法律责任。结果 严格执行知情同意签字程序与合理告知，有利于产妇的康复，并减少医疗纠纷。结论 产科急症子宫切除手术前后应充分注意知情同意和避免对患者产生不利后果。
【关键词】 分娩期；子宫切除术；告知；法律
产时产后急症出血时，全子宫切除是目前能够比较彻底地控制出血、保全产妇生命的最后手段。近年来，产科子宫切除率仍较高，甚至有报告称其呈增高趋势［1］。产时产后需要行子宫切除的患者，其病情危重，有些病人意识并不清醒，并不完全知晓可能在分娩过程中“丢失子宫”。医生根据病情变化认为需要切除子宫以达到完全控制出血，但是否切除子宫，其决定权在患者的委托人；抢救成功后，如何把握告知的时机与方式，对于患者的康复、减少患者及家属对于“失去子宫”的不理解与医疗纠纷有重要意义。
1 子宫切除术前的知情同意
1.1 签署知情同意书的必要性 产科子宫切除目的是控制产时产后的大量出血，出血的原因以胎盘因素、子宫收缩乏力及合并子宫肌瘤为主［2，3］。大多数产科子宫切除均是在极为紧急的状况下进行的。因此，医师考虑到为控制子宫出血可能实施多种抢救手段，其中包括切除子宫时，在积极组织抢救的同时，另一要务是病情告知与签署知情同意书。我国卫生法律中对告知义务有明确规定。《医疗事故处理条例》第11条规定,在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。
1.2 知情同意权的行使主体 《病历书写基本规范》第10 条规定:“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书。”这表明，患者本人不能行使或难以行使知情同意权时,如处于昏迷或非理智状态、急危患者,需要采取必要的诊治急救时, 其知情同意权由法定代理人行使。然而，并非患者的某一位亲属能完全承担得起术后患者本人由于失去子宫的责难，因此，同时向患者的数位家属进行告知及由他们共同签字同意，能够转移矛盾与降低责任。监护人行使知情同意权时应当符合无民事行为能力人或限制行为能力人的最佳利益。
1.3 告知形式的要求 医方向患者履行告知义务时,告知内容应当全面、准确和科学。为患者提供错误信息并导致严重后果者要承担相应的法律责任，轻者亦将招至诸多医疗纠纷。医方的说明告知，应足够让任何一个有判断能力的人做出理性的、自愿的决定。对于产科子宫切除术，主要说明子宫切除的必要性、紧急性、近远期的损害性。需要告知经过保守方法，如按摩子宫、促宫缩药物效果不佳；采用子宫捆绑术、子宫动脉结扎法、动脉栓塞术可能的不良结局；紧急性指错过子宫切除手术时机，可能耽误抢救时机而发生死亡。值得注意的是，尽管有了相当多的保守治疗手段，近年子宫切除率并未下降［2］。可能与渐增多的疤痕子宫有关。其他告知内容包括费用、术中术后的危险、后续的治疗方案，特别是拟定何时告知患者本人“失去子宫”的现实。
2 子宫切除术后的告知
许多人仍认为：分娩是个“正常”的过程，即使家庭分娩，没有医师的帮助与仪器的监护，多数人也不会出问题。但是，生孩子丢子宫，则难以理解。医方告知不详，导致患方没有进一步治疗而发生严重后果，具有侵权行为、损害后果、违法行为与损害后果具有因果关系、行为人的过错四个要件时，则构成“侵权”：在责任的承担上，有可能发生了侵权责任与违约责任的竞合。因此，医方应及时、详尽地告知。不合时宜地告知子宫切除的实事，患者的情绪将受到重大影响，表现为产后抑郁、过多的忧虑。《执业医师法》第26 条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，尽量避免对患者产生不利后果。表明医师在履行告知义务时，应当遵循保护性医疗原则，不宜向患者说明时，应将有关情况告知其近亲属或其关系人,并及时记录。在适当时机，以尊重患者及尊重患者的直系亲属为原则，由患者家属及医务人员一起进行告知。
2.1 合理的医师与患者标准 医方向患者的病情告知，可依据“具体的患者与合理的医师两重标准”，进行告知。该标准指以医生知道或应当知道的该具体患者的信息为基础，在能预见的、该患者所重视的信息这一前提下，对患者所期待或者重视的信息进行说明，包括建议方案固有危险、可选择的其他方案、患者坚持不治疗可能后果等。具体的患者与合理的医师两重标准，既充分保护了患者的权利，又与医师承担的责任与其享有的权利相适应［4］。
2.2 如何告知患者子宫切除的事实 手术后除了严密观察与控制病情外，同时应加强心理支持：（1）以医学人文精神为本，建立良好医患关系：关心、关爱患者，主动与患者多沟通。（2）暗示患者，在其整个抢救过程中，可能存在特殊的、与别人很不一样的处理手段。（3）视患者的精神、身体康复、文化和家庭支持情况，由副主任医师和家属一起告知患者子宫切除的实事；告知的时机可以是住院期间或出院后，必要时请心理科医师一起参与评估。（4）反复强调生命的珍贵性及患者危重时子宫切除的必要性、紧急性以及良好结局：①分别说明卵巢和子宫的作用，告知虽然子宫切除了，但保留卵巢的情况下，仍能维持女性的正常生理；②介绍以往类似的病例，使患者和家属对以后的生活充满信心。
因此，对于一般事项,诸如常规检查、用药等普通事项,代理人（家属,关系人） 可完全代理患者行使知情同意权。涉及到患者生命和重大健康权益的医疗事项,如切除女性重要性器官的子宫,则要综合家属、关系人和医生的意见考虑。避免朝阳医院的因丈夫“拒签”导致产妇死亡的事件，更应避免南通某福利院切除智障女子宫的事件，作为医方，在抢救患者生命的同时，应注意避免医疗行为的不足。
【参考文献】
1 蒙文霞. 急症产科子宫切除25例临床分析. 齐齐哈尔医学院学报,2008, 29（15）: 1820-1821.
2 胡群英,王延洲,王琳,等. 产科子宫切除的临床分析. 重庆医学,2009, 38（6）: 651-652.
3 Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG,2007,114（11）:1380-1387.
4 冯玉芝.论患者知情同意权与医方的告知义务. 医学与社会,2009, 22（6）: 49-50.