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【关键词】 卵巢 黄体破裂
1 病历摘要
例1：30岁，工人，已婚，因持续性右下腹痛半天收入院，入院前夕曾有性交史，当时觉下腹隐痛，半小时后痛剧，并觉肛门坠胀，起床解大便一次，入睡后仍觉腹胀，心慌。清晨即来就诊。既往无类似腹痛、坠胀史。现有2子，月经周期准。入院妇查：子宫正常大小，前位，左侧附件柔软，无压痛。右侧有压痛，但未扪及包块。请外科大夫会诊：BP 130/70mmHg，P 90次/min，右侧腹部及脐周均有压痛，以阑尾内侧压痛为著，反跳痛不明显，间接压痛阳性，腰大肌、闭孔肌试验可疑。两次查血象：Hb 105g/L，WBC (29.1～30.5)×109/L，N 86%～87%。外科以“阑尾炎”诊断行开腹手术，见腹膜为紫色，切开腹膜即有暗红色血液涌出，血液及血块各半，共计700ml。子宫前位，正常大小，左侧附件正常，右侧卵巢位于子宫直肠窝内，有一黄体，表面有破口，正在出血。提出卵巢后修整裂缘。以00号肠线8字缝扎止血，术中输血300ml。检查阑尾轻度充血、无粘连，同时做阑尾切除术，术后经过顺利。经使用抗生素及止血剂后，体温、血象均逐步恢复正常，切口一期愈合出院。
修正卵巢时切下的组织送病检。报告为：卵巢黄体伴出血，慢性阑尾炎。
例2：22岁，学生。因右下腹疼痛3h后入院。5年前第一次类似腹痛，由上腹转到右下腹，当时诊断为急性阑尾炎。经保守治疗后好转，此后数月疼痛一次，无明显周期。本次右下腹疼痛伴恶心，肛门不坠胀，无尿频尿急，月经初潮15岁，周期25～40天，经期3～5天，末期月经在17天前，有痛经史，未婚。
体检：血压、脉搏、体温正常。右下腹轻度肌紧，阑尾点压痛明显及反跳痛明显，闭孔肌及腰大肌征均阳性。化验：WBC 8.4×109/L，N 71%，外科诊断：急性阑尾炎，即行阑尾切除术，术中见阑尾略充血，检查右侧卵巢有一0.8cm×0.8cm破口，正在少许渗血，未见明显黄体，即予缝合，术后经过顺利，出院诊断：右侧卵巢卵泡破裂，慢性阑尾炎。
2 讨论
诊断分析：卵巢破裂系指卵巢之成熟卵泡或黄体由某种原因而发生破裂、出血。卵巢破裂、出血以青春期及30岁以前发生较多，可能与此期卵巢功能最为旺盛，卵泡发育、排卵、黄体形成过程均较活跃有关。黄体破裂出血常在某种诱因之后发病，如性交、运动等。卵巢出血也可在物理、化学等药物影响下，使盆腔血管充血，或凝血机制障碍而发生。卵巢破裂出血，常在两次月经之间发病，月经规则者常在月经前14天左右起病，可以自发性破裂而无任何诱因，亦可发生在受直接、间接压力之后，如恶心、呕吐、便秘之后，腹痛突然发生，常在下腹一侧开始，开始常为阵发性疼痛，而后转为持续性疼痛，常伴有恶心、呕吐、肛门坠胀或有尿频、尿急等。检查时常有耻骨上区压痛，发生在右侧者，压痛点多在阑尾内侧，有反跳痛，但肌紧张较轻或缺如，一般无包块可扪及，出血多时可有移动性浊音，肠鸣音一般较活跃，并常在肠鸣音活跃时诉腹痛。妇查：宫颈举痛及一侧附件饱满及触痛或可扪及有触痛的卵巢，后穹窿可饱满。卵巢破裂，血常规化验示白细胞及中性均有升高。
诊治卵巢破裂，病史十分重要，一般对宫外孕印象较深刻，对月经过期较为重视;对卵巢破裂，月经不过期者易被忽略。本文2例均发生在排卵期或其后。例2过去有类似发病;例1有间接压力或直接接触的病史。结合体检、术前因获诊断或至少有初步印象，但事实上常常误解。
本病多无停经史。如果临床医生详细询问病史，再结合辅助检查、HCG及B超。B超可观察到卵巢增大，外形不规则或附件区不均质包块，术前应能做出正确诊断。黄体破裂的原因可能与以下因素有关：
(1)黄体血肿或囊肿的形成：卵巢在排卵后形成黄体，此时也为卵巢黄体血管化时期，其周围丰富血管网出血可形成卵巢黄体血肿。此外，正常成熟黄体大小直径1～2cm，非囊性;如黄体腔内有大量的积液，囊腔直径超过3cm者成为黄体囊肿，黄体囊肿形成是黄体破裂的好发因素之一。
(2)以上所说外力，性生活或妇查挤压、咳嗽、便秘等有可能导致卵巢黄体破裂。
(3)凝血机制异常，有可能导致卵巢黄体破裂。据报道，卵巢黄体破裂易发生在右侧，可能与右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支而使动脉压高和乙状结肠保护左侧卵巢免受压力影响等因素有关。因此，有黄体破裂发生时，术中应仔细探查对侧卵巢，以免漏查导致严重后果。
卵巢破裂原则上应保守治疗，卧床休息，给予止血剂。大多破口自行封闭止血，腹内出血亦可自行吸收，若腹痛不缓解或内出血症状加重而手术时，开腹后必须认真检查出血点及附件情况，切勿随意臆断宫外孕，以免破坏正常卵巢及输卵管。
总之，生育年龄妇女的卵巢为生育及性内分泌的重要器官，应尽量保存，切忌随意切除。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2009，286.
2 丰有吉.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，97.