腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用

【摘要】  目的 研究腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用效果。方法 选择行下肢手术的老年患者40例，随机分为CSEA组和CEA组，CSEA组给予0.75%罗哌卡因1.5ml加10%葡萄糖液1.5ml共3ml;CEA组按常规给药，记录麻醉起效时间，阻滞完善时间，硬膜外用药量及麻醉效果满意度。结果 CSEA组镇痛效果优于CEA组。结论 腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用是安全可行的。

【关键词】  腰麻-硬膜外联合麻醉;老年下肢手术

随着社会人口老龄化，近年来，我国老年患者下肢手术逐年增多，从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段，在我国规定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低，有一定程度的脑萎缩，脑脊液则代偿性增加，老年人不易维持血流动力学的稳定，其适应外界因素改变的能力和反应速度下降，心功能降低，呼吸储备和气体交换功能下降，一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低，体温调节能力降低，在应激时的神经内分泌反应一般无损或只受到轻度损害。老年患者常伴有心肺脑等疾病，全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人，所以说麻醉手术治疗时有其特殊性。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速，作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活等很多优点。笔者将CSEA选择性地用于老年患者下肢的手术，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择择期行下肢手术的老年患者40例，男18例 ，女22例;年龄60～80岁;体重45～80kg;ASAⅠ～Ⅲ级。随机分为CSEA组和CEA组，每组20例。两组术前合并冠心病4例，高血压10例，慢性气管炎2例，糖尿病3例，对合并症予以适当治疗，术前血尿便常规及生化检查均在正常范围，且能主动配合实施麻醉操作。

　　1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g。入室后连接心电监护，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等各项生理参数并记录，开放手臂静脉，预先输入复方氯化钠和6%羟乙基淀粉500ml扩容，穿刺点选择L2～3或L3～4椎间隙。CSEA组用一次性腰硬联合麻醉包，进入硬膜外腔后，经硬膜外穿刺针内腔自腰麻针注入重比重0.75%罗哌卡因1.5ml加10%葡萄糖液1.5ml共3ml，硬膜外留置导管3cm，调节控制麻醉平面于T8以下，在腰麻作用减弱时经硬膜外导管追加1%盐酸利多卡因3～5ml;CEA组常规行硬膜外麻醉，给予1%盐酸利多卡因3ml试验量，根据麻醉阻滞平面及患者反应追加0.75%罗哌卡因固至全量。所有患者麻醉期间常规面罩吸氧6L/min，如出现血压波动，对症维持治疗，收缩压(SBP)低于基础值30%为低血压，静脉注射麻黄碱10～15mg，同时根据心功能情况适当加快输液速度。术中患者感觉疼痛不适需要增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全。术毕行硬膜外自控镇痛，记录两组麻醉起效时间，阻滞完善时间，硬膜外用药量麻醉效果满意度。

　　1.3 统计分析 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，以t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　CSEA组蛛网膜下隙注药后，3min内出现麻醉平面，10～15min麻醉平面固定，麻醉效果确切，阻滞平面最高达T8，腰麻阻滞时间60～120min，时间较长的手术，追加1%盐酸利多卡因3～5ml后顺利完成手术，患者的血流动力学改变轻微，麻醉前、中、后的SBP、DBP、HR变化差异无显著性，所有患者镇痛效果满意，术中无1例用静脉镇痛药，无1例发生呼吸抑制。

　　CEA组麻醉诱导时间20～45min，20例患者中17例麻醉满意，3例阻滞不全经静脉用镇痛药后完成手术，麻醉平面达T8及T8以上6例，T8以下14例，麻醉前、中、后的SBP、DBP、HR变化差异有显著性，手术中有9例应用麻黄碱每次6～15mg，有4例应用阿托品每次0.5mg，对其中3例精神特别紧张者给予咪唑安定每次1～2mg。

　　两组患者麻醉前未吸氧时SpO2为84%～97%，经术中吸氧后SpO2均高于麻醉前，手术时间60～165min，失血量70～500ml，总补液量晶体、胶体(代血制品，血制品)为750～2800ml,平均1445ml,术后均无头痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症，硬膜外自控镇痛效果满意。见表1。表1 两组麻醉效果 (x±s)注：与CSEA组比，△P<0.05

　　3 讨论

　　腰硬联合麻醉应用于老年下肢手术是安全的，老年患者术前并发症多，心血管功能差，术中需保证血流动力学平稳，尽量不影响呼吸功能，使麻醉不产生呼吸抑制。虽然老年人骨质增生、韧带钙化，增加穿刺难度，但低位尤其是下肢手术，仍以椎管内麻醉为首选，避免全身麻醉时对老年人心肺功能的影响，老年患者采用小剂量、低浓度的罗哌卡因行CSEA，调节控制平面于T8以下，血压、心率术前、术中、术后几乎无变化，术中持续吸氧，SpO2均大于98%，无1例发生呼吸抑制。老年人对术中失血的耐受力较差，容易发生失血性休克或低血压，麻醉初期快速适量输入胶体溶液有利于补充循环血容量的相对不足，血压波动较轻，麻醉期间加强对血容量监测及时补充，实施麻醉时避免阻滞平面过广，并且早期主动扩容，要加强生命指征检测，麻醉前即抽好麻黄碱、阿托品之类药品，以备急救之用，失血多的手术应根据血红蛋白的测定及时进行成分输血。监测SpO2可及时发现术中低氧血症。

　　老年人麻醉手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及严重程度密切相关，硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高，而术中镇痛不全将会对高龄患者，特别是合并高血压，冠心病的血流动力学影响很大，同时又使硬膜外麻醉中镇静痛药的使用率及剂量明显高于CSEA，很容易引起心血管意外及呼吸抑制，给术中麻醉管理带来很大困难。本文CEA组中有3例因术中疼痛不适引起血压增高，增加静脉镇痛药后出现短暂的呼吸抑制。因此，尽可能选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要[1]。

　　术后保留硬膜外导管实行术后硬膜外自控镇痛不仅可以减轻老年患者术后的疼痛，还可减少老年患者术后心肺脑方面的并发症发生及麻醉相关死亡率[2]。合理有效的术后镇痛，可以减少儿茶酚胺释放，有利于防治高血压和减轻心脏做功，由此可提高老年患者术后的安全性及生活质量，增加患者的麻醉满意度及信任，所以说术后镇痛是必须的。

　　总之，腰麻-硬膜外麻醉应用于老年下肢手术是安全可行的。CSEA具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用量少等优点。尽管老年患者心血管调节功能较差，合并症较多，却并非CSEA禁忌，本文CSEA组资料显示，CSEA通过严格控制注药速度，采用重比重液有效地控制了麻醉阻滞范围，避免了血压剧烈波动。高龄循环系统代偿能力差，麻醉注药前开放静脉补充适量的液体，扩充血容量[3]。本组在麻醉前输入6%羟乙基淀粉及复方氯化钠注射液500ml，对血压过低者可给予麻黄碱10～15mg升压处理，维持血流动力学的基本平衡。因此，只要掌握好适应证，麻醉中精心管理，CSEA用于高龄患者也是安全可靠的麻醉方法之一。不过对老年人用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测，以提高麻醉和手术的安全性。

【参考文献】
  　1 李一亮，彭章龙.甲磺酸罗比卡因与盐酸罗比卡因用于硬膜外阻滞的效应比较.临床麻醉学杂志,2004，20：590-59.

　　2 张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17：210-212.

　　3 江楠，黄文起，肖亮灿,等.腰-硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响.临床麻醉学杂志,2000，16：623-624.