广州军区武汉总医院心胸外科
术者:郗二平
助手:刘勇
病例描述:
即往病史：
患者男性，16岁。被人用尖刀刺中胸部后1小时送入急诊科。血压70/mmHg，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，急诊伤口探查见胸部左右双侧第三肋间刀刺伤口，伤口往外涌血，左侧胸腔闭式引流出大量积血。患者血压进一步下降，意识模糊，紧急在急诊科左侧开胸探查，第四肋间前外侧切口，切开心包显示右室流出道位置被尖刀刺穿，约20mm大小，可见纤维素附着，心脏尚有搏动，快速清理胸腔内积血并回输，左手食指堵住心脏伤口，3－0尼龙线修补右室伤口后见心包内涌出鲜红色血液，在心尖位置偏左侧发现尖刀伤口
出口，大小与入口相同，但未刺穿心包。继续修补左室伤口后血压逐渐回升，出现心脏骤停，行心外按压，电击除颤后心脏复跳。因急诊条件未能行体外循环下室间隔缺损修补术。患者在急诊心脏伤口修补术后出现急性左心功能不全的症状，表现为血压低，需要应用大剂量的血管活性药物（多巴胺 12µg/Kg/min），全身冷汗，心率快。心前区听诊可闻及III～IV级收缩期杂音。心脏修补术后2周心脏彩超检查显示室间隔肌部缺损（图1、2），大小约9～12mm，多切面观察缺损呈梭形，斜行穿过室间隔肌部，因尖刀刺伤致使缺损边缘呈方形，伤口部位室间隔厚度为9mm。4周后再次心脏彩超检查显示缺损大小为12～14mm，边缘逐渐变薄，厚度为5～6mm，二尖瓣、三尖瓣功能未受影响。术前血管造影情况：
术前彩超如图。
手术过程：
伤后4周患者接受第一次介入封堵治疗，选用16mm肌部缺损封堵器（腰部直径16mm，腰部长度4mm），经股动脉－主动脉－左室－室间隔缺损－右室－下腔静脉－股静脉建立轨道，送入12F输送鞘，封堵器左盘释放后与室间隔左室面贴合不紧，并在心脏搏动下斜行嵌入缺损，反复定位释放封堵器不能完整锚定在缺损位置，致使封堵失败。
伤后6周患者接受第二次介入封堵治疗。此次选用20-22cm动脉导管未闭封堵器，在彩超引导下精确定位，先张开PDA封堵器的裙装结构以及部分腰部，固定输送导丝，回撤输送鞘管进入室间隔缺损，使封堵器裙装结构完整贴合在室间隔左室面，并缓慢释放剩余腰部。心脏听诊杂音消失，彩超探查显示无残余分流，封堵器贴合完美，PDA封堵器腰部略显凹陷（图5、6），反复推拉试验封堵器固定牢靠，左室造影显示室间隔无左向右分流。释放封堵器后彩超探查显示封堵器位置良好。术后开始口服肠溶阿司匹林抗凝，一个月后复查彩超显示封堵效果良好，心功能一级。图3为术中建立轨道,图4为封堵器释放前左室造影图。术后结果/结论：
见图。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
作者：
2007-7-10