左主干及双分叉病变的介入治疗

北京大学人民医院
术者:刘健
病例描述:
病史摘要：患者男性，48岁；入院诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。危险因素：有6年高血压病史，吸烟20余年，高血脂5年；超声心动图检查LVEF=70%，心脏功能良好。右侧股骨颈骨折，等待外科股骨颈内固定手术。
冠脉造影结果：左主干体部到远端病变，前降支开口严重狭窄，近端到中远段弥漫病变，第一对角支粗大，开口50%~60%狭窄。回旋支开口轻度狭窄；右冠脉粗大，未见明显狭窄（如图1-3）。
本例特点：为左主干及双分叉病变，涉及前降支（LAD）、回旋支（LCX）和对角支，及前降支和回旋支开口分叉，及前降支和对角支分叉病变。患者因为右侧股骨颈骨折，拟行“股骨颈内固定术”，拒绝搭桥。在与心外科、骨科医生沟通后，确定在不能停用抗血小板治疗的前提下，选择进行PCI治疗。
手术过程：选择7F导引导管，先用双导丝技术BMW0.014”×2，分别进入LAD、LCX，先对左主干进行预扩张，球囊为VOYAGER2.5×20mm。随后在左主干到前降支置入支架CYPHER SELECT3.5×18mm，确定支架释放良好后，送另一根导丝PILOT50进入第一对角支（D1），为三导丝技术。LAD及D1分叉病变采用逐步Crushing技术，分别放入支架：D1 FIREBIRD2.5×18mm，LAD CYPHER SELECT3.0×33mm。准确定位，先释放D1支架（图4），撤走球囊及导丝，再释放LAD支架。PILOT50导丝再次进入D1，进行最后的对吻扩张。VOYAGER3.0×20mm，VOYAGER2.5×20mm。LAD和LCX开口分叉病变，采用反Crushing技术，先置入回旋支支架CYPHER SELECT3.0×18mm，BMW导丝再次进入回旋支，进行最终的对吻扩张（图5），POWERSAIL3.5×15mm，VOYAGER2.5×20mm。最终结果见图6-8。
术后随访：患者于介入术后2周行股骨颈内固定术，并持续使用波立维，手术顺利（没有出现严重出血）。患者于术后6月门诊随访，正常工作，没有不适症状。坚持拜阿司匹林和波立维治疗。
术者点评：
1. DES时代，无保护左主干病变仍具有相当挑战性；
2. 导引导管应选用7F，利于进行多根导丝进入，对吻球囊扩张等复杂技术的实施；
3. 选择适宜的导丝和球囊，是成功完成此类手术的重要保证；
4. 无论采用何种分叉病变的处理技术，一定要进行最后的对吻球囊扩张，才可能保证良好的远期预后；
5. 无保护左主干病变的介入治疗一定要充分评价患者的状况（病情和经济）和术者的经验以及寻求心外科的通力合作；
6. 介入术后应保持长达12月的“双重抗血小板治疗”如遇择期外科手术等情况，应充分衡量置入药物洗脱支架的利弊。


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8