慢性闭塞病变合并右冠严重扩张病变手术策略

中南大学缃雅三医院
术者:曹宇
病例描述:
既往病史：
患者为79岁男性。因反复阵发性胸闷、胸痛10年、活动后气促4年于2005年4月18日入院。既往有5年前有持续胸痛数天病史，但未到医院就诊。
入院诊断：
冠心病（缺血性心肌病型）陈旧性广泛前壁心梗，心脏扩大，心功能Ⅲ级。 术前血管造影：前降支近中段弥漫性狭窄99%，中段100%闭塞。第一对角支近段90%管状狭窄。(图1,2) 回旋支近中段可见管状狭窄60-70%左右，中段100%闭塞，未见明显断端。(图3,4) 右冠1、2 段瘤样扩张明显，管壁不规则，可见溃疡斑块，3 段管壁不规则，左室后支尚可，血流TIMI3 级。后降支近中段管状狭窄90%，血流TIMI3 级。(图5)
手术过程：
沿鞘置入6FXB 3.5指引导管于左冠脉开口加强支撑力。将Shinobi 导丝送至前降支中段反复尝试在球囊支持下到达前降支远端。(图6) 将Sprinter 球囊1.5 x 20mm 沿导丝置于前降支中段闭塞部位以10atm x 6s、14atm x 6s 扩张。(图7,8) 将BMW 0.014" x 190mm指引导丝沿指引导管送至第一对角支远端保护。再沿导丝置入Cypher支架2.75 x 33mm于前降支中段病变部位，定位准确后以16atm x 10s 释放。(图9)
术后结论：
复查造影：局部中段残余狭窄10% ，中远段管壁不规则，血流TIMI3 级。第一对角支无明显加重。(图10)
自评讨论：
1. 回旋支较细小，慢性闭塞时间较长，闭塞段无明显断端且有分支血管，手术成功率低，风险较大，未予处理。
2. 开通大前降支对心功能改善左室重构有很大帮助。术后心功能改善至Ⅱ级。
3. 右冠在积极抗凝、降脂、稳定斑块治疗6月后复查造影再考虑是否二期PCI 手术。
器械:指引导管： 6F XB 3.5
导丝： Shinobi、BMW
Sprinter 球囊：1.5 x 20mm
Cypher 支架： 2.75 x 33mm


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10