本报北京讯 日前，为期四天的全国足踝部疾病诊断及治疗研讨学习班在首都医科大学附属同仁医院举办。
在这次研讨学习班上，来自国内外足踝外科领域的几十名专家和来自全国各地的200余位外科医生就足踝部常见病及多发病系统化的诊断及治疗方法，以及该领域的难点及热点问题进行了探讨及交流。授课内容包括足踝基础、拇趾疾病的
手术治疗、第2～5指疾病的诊断与治疗、中后足疾病、足踝部创伤、足踝部炎症、常用足踝外科治疗技术等。参加这次研讨学习班的医生观摩了具有国际先进水平的足踝部疾病，包括跖间神经瘤、腓骨肌腱滑脱、踝关节外侧韧带重建、Akin截骨、weill截骨、Ludloff截骨等手术录像演示，各种足踝支具、矫形鞋和足踝外科专用手术器械，并参观了北京同仁医院足踝疾病诊疗中心。参加学习的医生不仅学习到很多实用的
临床诊断治疗新技术，同时全面了解了足踝外科领域的最新进展。
这次学习班由中华骨科学会足踝外科学组、北京同仁医院足踝诊疗中心联合举办。据主办方介绍，举办这次学习班的目的在于推动足踝外科在我国的发展，提高足踝部疾病诊断及治疗水平，扩大该领域的国际交流。
全面了解拇外翻 提高诊治水平
拇外翻是前足最常见的病变之一，其不仅影响足的美观，更重要的是，它可以导致足部结构的改变和继发的疼痛，对足部基本负重以及行走功能有着较大的影响，所以受到足踝外科医生的关注。在此次学习班上，多位专家从病因、病理、诊断、治疗、预后等多角度阐述了目前拇外翻的最新研究进展。
■发病因素尚存争议
据北京同仁医院足踝外科主任张建中教授介绍，拇外翻的确切病因目前尚未明确，不同的专家对于一些病因存在不同的意见。
他说，穿鞋可以加重某些结构不良足的病理变化，是引起拇外翻的外部原因。
遗传因素则是拇外翻的内在原因。近年的研究还发现，足结构异常是引起拇外翻的原因。这些足部异常包括前足和拇趾的旋前，第一跖骨关节面倾斜和第一跖骨内翻。后者与拇外翻的关系近年来引起众多研究者的注意。
研究发现，随着拇外翻的角度加大，作用于第一跖骨的内翻应力越严重，第一跖骨的内翻越严重。但是，拇外翻和第一跖骨内翻，孰因孰果，尚有争议——有人认为，第一跖骨内翻继发于拇外翻；而另一些学者则认为，第一跖骨的内翻是一种返祖现象，是拇外翻发生的主要原因。
■病理变化复杂多样
张建中在报告中指出，随着拇外翻的发生和足部生物力学结构的紊乱，第一跖趾关节产生一系列病理变化，而近年来对这些病理变化的研究也取得了较深入的进展。
研究发现，第一跖骨内翻，跖骨头向内移位，而籽骨在拇收肌、拇短屈肌和跖横韧带等结构的牵拉下维持原位，籽骨相对于跖骨头向外发生移动，跖骨头跖侧骨嵴被磨平，籽骨失去了跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用，其外移牵拉拇趾近节跖骨发生旋转。拇收肌牵拉拇趾向外进一步偏斜，由于拇趾的外翻和内旋，拇展肌腱被拉长并移位与拇趾的跖侧，而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾外翻。第一跖趾关节内侧产生明显张力，内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长，跖骨头内侧韧带附着部分发生骨的重建，骨赘不断增大，和外面鞋面摩擦形成拇囊，局部红肿，表面皮肤形成胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下，发生神经炎，引发疼痛和拇趾异常感觉。第一跖趾关节外侧关节囊和韧带结构挛缩。第一跖骨外侧在这种向外挤压的应力作用下出现破骨重建，长时间会引起跖骨头关节的外翻倾斜。
张建中指出，正常人在前足负重状态下，第一跖骨符合较大，可以认为有一个负重横梁存在。而拇外翻发生后，由于负重的外移，第一跖骨的负重压力减小，而第2、第3跖骨的负重压力增大，原来的负重横梁塌陷。此时，患者可以表现为第2和第3跖骨疼痛以及跖骨头下的胼胝。更严重的拇外翻可以对第二趾形成挤压，引起第二趾的锤状趾。背伸的跖趾关节对跖骨头进一步挤压，跖骨头跖屈，更加重了第二跖骨头的负重，引起跖骨头的软骨损伤和坏死，最后形成跖趾关节的骨性关节炎。所以，许多拇外翻患者同时伴有第二跖骨头下的胼胝和疼痛。
■针对主要矛盾选择手术方式
北京冶金医院、北京足踝外科研究所的王正义教授在谈到拇外翻的手术治疗选择时指出，应该针对患者的“主要矛盾”即病理变化来选择手术方式。他说，目前有些医生在治疗拇外翻的时候对于第一跖趾部的外形异常关注较多，却忽视了患者的其他病理变化，手术治疗侧重于矫形，而忽视了其他病理变化的治疗，导致患者术后效果欠佳。例如，患者因为拇外翻发生第一跖骨上抬，致使第二跖骨头过度负重而发生跖侧胼胝，手术除了矫正第一跖骨内收和拇趾外展、外翻的病理变化外，还应该纠正其上抬，使第一跖骨头下沉恢复其负重功能，这样术后胼胝会自行消失。
王正义说，进行必要的影像学测量是了解病理变化必不可少的步骤，通常以X线片为主，但是当怀疑患者有第一跖骨头旋转畸形的时候，可以行CT检查，确定旋转角度。他提醒说，足负重位与非负重位的X线片的测量各角度数值不同，建议术前以负重位测量为宜。
根据拇外翻的不同的病理变化，王正义分别介绍了相应的手术治疗方式。他说，以IMA(跖骨间角)增大为主，其他角正常或者接近正常的，治疗采用各种第一跖骨截骨术恢复正常的IMA为主，同时进行Silver软组织手术；对于PASA(近端关节固定角)增大，其他角正常的，治疗以恢复正常PASA为主，适宜采用Reverdin或者Austin，同时加用Silver软组织手术；对于单纯的HVA(拇外翻角)增大，其他角度正常的患者，可以采用McBride软组织手术，也可使用Akin手术，此类病多为年轻患者，为了防止术后复发，建议术者尽量把拇内收肌腱重建跖骨头外侧关节囊上；对于特殊的拇外翻畸形，单纯的IPA（趾骨间角）增大者，需要在第一趾近节趾骨远端或者远端跖骨基底做楔形截骨，恢复正常IPA；对于两个以上角度超过正常范围的复合型，需要同时针对不同的病理变化采用多个手术进行治疗。比较多见的有IMA伴HVA增大，前者需要进行趾骨截骨术，后者可以行Silver术，并且切开松解挛缩的外侧关节囊，这些措施一般可以矫正45度以内的HVA增大，若大于45度，则需要加做Akin手术彻底矫正；对于跖趾关节骨性关节炎型拇外翻，因为跖趾关节已经有关节炎存在，所以需要两者兼治，进行Swanson人工跖趾骨关节置换术。
王正义还指出，在临床实践中，有些复杂的拇外翻患者可以存在多种畸形，又须全部矫正，术者不能简单地组合几种术式，而应该研究在一个部位截骨而同时达到矫正多处畸形目的的手术方法。如，当第一跖骨存在内收、旋前和头上抬三种变化的时候，就应该行改良的McBride截骨术后分别外旋、旋后、下沉截骨远端，即可矫正三种畸形；还可以采用Austin手术截骨后，再在背侧近端截去2毫米的矩形骨块就可以纠正头上抬，若再做一个底在内侧的楔型骨块又可以纠正PASA增大。
王正义总结认为，拇外翻的手术治疗是一门艺术，需要医生根据患者的不同病理变化，因人而异，设计出创伤小，恢复快，又能获得理想效果的巧妙手术。
体外震波法——治疗近端跖腱膜炎新技术
跟痛症是中老年人足部常见疾病，其中近端跖腱膜炎是其常见的原因之一。目前尽管有多种治疗方法，但是依然无法解决某些患者的长期疼痛。北京同仁医院足踝外科近年来开始将体外震波法应用于近端跖腱膜炎，并取得较好的临床效果。同仁医院足踝外科的张建中教授在报告中就该技术的临床应用进展情况作了详细的介绍。
据张建中介绍，震波治疗最早应用于治疗肾结石，进入上世纪90年代才被国外应用于骨科领域，应用于治疗骨折不愈合以及慢性疼痛性疾病。2002年，同仁医院开始将体外震波技术应用于近端跖腱膜炎的治疗。其治疗所采用的电液式震波仪器的工作原理是：电击棒在一个充满水的椭圆球形的水囊里瞬间放电，电极周围的水急剧气化，产生震波，再通过椭圆球形壁放射出去，震波通过传导介质，聚焦到病灶。聚集的冲击波能够对人体组织细胞发挥作用，达到治疗目的。但是，对于震波发挥治疗作用的具体机制尚不甚明了。国外的学者认为，震波治疗跖腱膜炎的机制是震波可以促使肌腱和骨交接处的新生血管增殖，局部血运增加，促使局部炎症消退。
他们对接受震波治疗的37例（44足）跖腱膜炎患者的研究表明，体外震波技术对于大多数患者均有效果。研究人员在治疗前和治疗后对患者进行疼痛和运动功能的评价后发现：总的疼痛评定优良率为66%，运动功能优良率为57%；治疗两次以下的疼痛评定优良率为25%，运动功能优良率为20%；治疗3次以上的疼痛评定优良率为91%，运动功能优良率为87%，由此他们建议患者一个疗程为3次治疗。
张建中在报告中指出，震波治疗从低能量开始，一般不需要在麻醉情况下进行，但是部分患者在治疗时会有明显的疼痛，所以对于比较敏感的患者可以实行局部神经阻滞麻醉，以减少不适感。另外，他还特别提出，在患者首次接受治疗时，如果进行局部麻醉，采用较高的能量是否会有较好的效果，还需要进一步观察。他认为，震波技术用于治疗跖腱膜炎疗效确切，安全可靠，是在其他非手术治疗无效的时候的一个新选择。但是，由于其是近年刚刚应用于临床的疗法，其远期效果尚需继续观察。
预防“危险足”降低截肢率
北京同仁医院内分泌科的武宝玉副主任医师在报告中呼吁，临床医生应该加强
糖尿病足的一级预防，即加强对“危险足
作者：
2006-9-21