由首都医科大学附属北京安贞医院、北京市心肺血管疾病研究所、《中华心血管病杂志》等共同举办的第四届五洲国际心血管病研讨会于10月13日~15日在京召开。来自美国、英国、德国、等国及我国的著名专家学者、医生1000多人共襄盛会。
◆谈“心”——交流前沿研究 提升疾病控制水平
此次会议设心脏内科、心脏外科、医学影像3个分会场及心脏内、外科联合论坛、健康教育两个专题会场，邀请了国际和国内著名专家作专题报告。专家们就心血管病的新进展、新热点、新信息，开展了广泛、深入、前瞻性的研讨。
开幕式上，北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所还与加拿大西蒙弗雷泽大学(SFU)举行了签字仪式，双方就
学术和教育领域的诸多协作签署协议，包括学术论著与信息交流，人才培养与交流，开发互利的协作研究计划或项目等。该协议书的签署将进一步促进双方学术发展，并推动我国慢性病预防控制研究走向世界。
◆护“心”——改变医学理念上医“治未病”
1999年，在美国亚特兰大召开的第七十二届美国心脏学会年会，特别设置了“万人慢跑”的活动环节，提出了“超越二级预防”的概念，对大众进行积极的健康教育，发展公共卫生事业，认真进行一级预防。北京市卫生局常务副局长梁万年在研讨会上强调指出，医学的目的已经从传统的对抗疾病和死亡、救死扶伤，向促进健康、提高生活质量、预防早死等观念转移；医学服务的对象也从传统的20%的患病人群到现在服务于100%的大众，从以患者为中心向以人为中心，以健康为中心转移。
梁万年提出了“五星级医生”的概念，认为如今真正意义上的好医生已从传统的具有良好的生物医学知识和技术、高学历、高职称，转为“五星级医生”——即健康守护神、健康监护人、卫生服务协调者、有效教育者和健康理财人，也就是“治未病的上医”。他认为健康教育是健康成本效益最好的卫生服务领域和卫生服务措施。加强公共卫生教育，有益于为国家节约有限的医学资源，使预防疾病的观念更积极、更有力，使广大医生成为真正的“上医治未病”。
◆关“心”——增设健教专场促进医患交流
以往的研讨会多数只限于医生之间对于学术和科研成果的交流，很少与公众的健康教育相结合。此次研讨会打破惯例，增加了健康教育内容，并专门举办“第四届五洲国际心血管病研讨会—健康教育专场”。包括政府官员及专家与患者面对面，介绍健康教育
管理相关内容，专家直接通过
手术演示，讲解心血管手术治疗的基本概况，普及预防知识，实现医患沟通，加深相互理解。 ■专家点评我国急性冠脉综合征处理现状
北京安贞医院心内科主任吕树铮在本次研讨会上介绍了我国急性冠脉综合征（ACS）
临床处理的现状。他援引中国急性冠脉综合征多中心临床研究协作组的资料指出，经循证医学证实有效并经“国际
冠心病临床治疗指南”推荐的ACS治疗措施，在我国临床医疗中已经广泛应用，有些治疗措施的实际应用情况甚至优于国外报告结果。
ACS是以冠状动脉（CA）粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
据吕树铮介绍，经研究显示，在518例STEMI患者中，有28.8%的患者未接受任何形式的再灌注治疗，48.9%的患者接受了急诊经皮冠脉介入术（PCI）治疗，19.5%的患者接受了溶栓治疗。他认为，对于就诊时间小于12小时的STEMI患者，均有机会接受再灌注治疗。
近年来，PCI在非ST段抬高的ACS患者中的应用有增加的趋势。吕树铮介绍说，目前研究发现，有50%的非ST段抬高的ACS患者接受了PCI治疗，这与入选医院均能独立开展PCI技术有关。但仍有接近一半的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTACS）患者未能接受再次血运重建治疗。他认为这部分患者更应受到广大医生的关注。
此外，随着年龄的增加，ACS患者发生急性心肌梗死甚至死亡的危险性增加。吕树铮指出，研究发现，PCI治疗组住院期间不良以及事件（24小时再梗死、再发心绞痛和慢性心力衰竭）的发生显著低于保守治疗组，同时住院病死率也明显降低，而住院期间并发症（急性肾功能衰竭、出血、卒中、室性心动过速和室颤）的发生却无显著变化。他认为此项研究提示PCI治疗对于年龄大于75岁的ACS患者是有效、安全的治疗手段。
β受体阻滞剂在急性心肌梗死二级预防中的作用已得到公认。吕树铮介绍说，第二次中国心脏研究（COMMIT/CCS-2）证实，在溶栓和抗血小板治疗的基础上，急性心肌梗死患者早期使用静脉15毫克和口服200毫克美托洛尔，再梗发生危险降低18%，室颤发生和危险降低17%，但总死亡率没有显著下降，其主要原因是使心源性休克相对发生危险增加，特别是在发病最初0~1天血流动力学不稳定的患者。
抗血小板治疗是治疗UA/NSTEMI的基石。吕树铮介绍说，COMMIT/CCS-2试验证实，在溶栓治疗的基础上，给予积极的抗血小板治疗，能够进一步降低死亡率；氯吡格雷可降低患者死亡率的相对危险度达7%；在同一个患者群中，氯吡格雷降低心肌梗死复发、卒中或死亡的总相对危险度达9%。
吕树铮指出，从以上研究可以看出，国际冠心病临床治疗指南中的ACS治疗措施，在我国已经广泛应用，一半NSTACS患者未接受再次血运重建治疗的情况应引起国内临床医生的关注，而有些治疗措施的实际应用情况在我国甚至已优于国外报告结果。 ■冠心病优化治疗渐入佳境
北京安贞医院柳景华教授详细介绍了近年来根据不同试验研究，而不断修正的冠心病药物治疗方法。
◆阿司匹林作用重要
柳景华介绍说，目前，一项超过20万人参与、200多个随机对照临床研究证实，阿司匹林是抗血小板领域的基本用药；其他试验结果显示，对于急性冠脉综合征及血管重建术患者，在长期使用阿司匹林的基础上，短期合用氯吡格雷能进一步降低事件发生率。最新公布的CHARISMA研究结果再次证实了阿司匹林在抗血小板领域的基石地位。因此阿司匹林仍然是各国指南推荐的惟一用于心脑血管事件一级预防的抗血小板药物。
◆ACEI需合理选择
血管紧张素转换酶抑
制剂（A鄄CEI）在临床应用中需强调3点，即选择合适的药物、选择合适的剂量和选择合适的疗程或时间。已有研究表明，ACEI除明确的降压作用外，还具有保护靶器官如血管、心、脑、肾等的功能。现有ACEI的降压机制及降压幅度大体相似，但由于分子结构和药代动力学不同，ACEI的靶器官保护效应存在明显差异。柳景华认为，若应用ACEI的目标只是降压，则所需ACEI剂量只需抑制循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）即可，且时间亦只需几周；而若欲达到抑制组织中RAAS过度激活，则显然既要足够剂量又要足够时间才能起效。因此，ACEI类药物的临床应用应根据其目的不同，所选的药物、药物剂量及用药疗程应有所不同。
◆他汀类药物具有降脂及降脂外作用
柳景华介绍说，他汀类药物对冠心病一级预防和二级预防临床试验已经证实，该类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生，降低心血管病死亡率及总死亡率。此外，冠状动脉粥样硬化斑块减退方面的研究也表明，他汀类药物的治疗几乎影响到与斑块稳定性有关的所有机制：除降低斑块脂质成分含量外，还可通过直接的抗氧化作用减轻氧化LDL免疫反应、减少斑块中细胞死亡、减轻炎症细胞聚集浸润等炎症反应、减少斑块基质金属蛋白酶合成并增加金属蛋白酶组织抑制剂的表达，从而减少胶原的碎裂。通过使用他汀类药物可使部分冠状动脉粥样硬化斑块进展减慢或回缩。
◆CCB日益受重视
柳景华指出，喹那普利缺血事件（QUIET）、采用ACEI的事件预防试验(PEACE)以及IMAGINE试验结果，对ACEI适用于所有冠心病这一观点提出了质疑。2006年美国心脏学会和美国心脏病学会（AHA/ACC）冠心病指南更新版指出，对那些左室射血分数正常、心血管危险因素控制良好并且血运重建后的低危患者，ACEI可考虑是否选择使用。
柳景华介绍说，近年来除了A鄄CEI的研究试验外，有关长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）的一些冠心病临床试验也陆续发表，对提升长效CCB在冠心病治疗中的地位起到了重要作用。ACTION研究证实，对采取最佳治疗措施的冠心病患者，硝苯地平控释片进一步减少了死亡、心血管事件及介入操作11%，新发心力衰竭降低29%，冠状动脉造影减少18%，冠状动脉搭桥术减少21%，同时研究再次证实了长效CCB治疗稳定性冠心病的安全性。其他研究也证实了这一点。柳景华认为，从上述这些临床试验的结果可以看出，在冠心病的防治中，ACEI不再安享绝对地位，长效CCB在慢性稳定型心绞痛治疗中的地位正在得到越来越高的重视。 ■无创影像学检查发展势头不减
空军总医院张挽时教授在研讨会上介绍了颈动脉狭窄和颈动脉硬化斑块检查时的影像学进展。他强调，无创影像学检查是当前研究的热点和方向。
传统上常把动脉管腔的狭窄程度作为评估动脉粥样硬化疾病的指标，并且认为这是预测卒中和冠心病发作的主要危险因素。而近年来的大组临床病例观察却显示，颈动脉狭窄程度与卒中发病率并不成正相关。广泛的研究发现，临床症状的出现，如卒中和冠心病发作不仅取决于动脉管腔的狭窄程度，另一个更重要的因素是动脉硬化斑块形成。动脉硬化斑块不仅造成管腔的狭窄，而且会破裂、出血、脱落和/或阻塞血管，造成器官梗死。
研究发现，颈动脉的颅外段是硬化斑块形成常见的部位，而该部位的内膜斑块是可经外科手术切除的。张挽时介绍说，北美症状性颈动脉内膜切除术协作组和欧洲颈动脉外科协作组做了大量的临床和研究工作，对颈动脉内膜切除术后5年的随访显示，狭窄程度愈严重，手术效果愈好。对中度狭窄手术效果并不如期待的那么好。颈动脉狭窄程度并不与卒中发病平行。因此，对颈动脉内膜斑块准确的诊断和合理治疗成为当前科研工作的一个热点。
以往的颈动脉影像学检查主要依赖动脉导管造影，它显示的实际上是含造影剂的血流，即管腔的情况，只是间接反映血管内膜表面的情况，并不能直接显示管壁及其周围结构。它是有创性影像学检查，少数病例会发生合并症。张挽时指出，近年来，无创或微创影像学检查，如超声、CT血管造影（CTA）和磁共振成像包括磁共振血管造影等开创了颈部血管检查的新方法。它不需颈动脉导管插管，避免了合并症的产生，这些新技术不仅能清楚显示颈动脉管腔的狭窄程度，并且可以显示管壁和斑块的病变，准确估价和精确测量硬化斑块的范围、成分、易损程度。
张挽时指出，临床医生和影像学工作者应该注意到，对于动脉硬化严重程度的评估不再单纯依靠管腔的狭窄，而是更多地考虑是否有斑块形成、斑块的形态和组成成分。无创伤的动脉硬化斑块的影像检查是新世纪的一项重要技术进展，不仅用于颈动脉动脉硬化，而且对冠状动脉硬化也有很大贡献。MRI和MRA是目前颈动脉硬化斑块和颈动脉狭窄无创影像学检查的最适宜方法。 ■在实践中探索终末期心衰外科治疗
中国医科院阜外心血管病医院院长胡盛寿教授介绍了该院近些年对终末期心力衰竭外科治疗情况，总结了他们治疗的经验和体会。
据悉，终末期心力衰竭的外科治疗可以分为3大类：一是通过矫治心脏的病理改变保护和改善病损心脏的功能；二是运用再生医学手段提高病损心脏的功能；三是部分或全部替代病损心脏。
对于左心功能低下的冠心病患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）和切除室壁瘤恢复左室几何形态仍然是主要的治疗方式之一。该院2001年~2005年治疗冠心病合并左心功能低下的患者116例，住院死亡率2.6%，术后需要安装主动脉内球囊反搏泵（IABP）或左心辅助装置5.2%。对于同期冠心病合并左心功能低下，同时室壁瘤形成并左室扩大的病例111例，住院死亡率4%。
机械循环辅助在终末期心力衰竭患者中应用指征主要是心功能恢复前的辅助治疗、移植前的过渡治疗、心力衰竭患者最终的替代治疗。该院从2003年至今年使用心室辅助或心肺辅助治疗终末期心力衰竭共54例，其中左心室辅助17例，体外膜肺氧合（ECMO）37例，获得很好的效果。
心脏移植是治疗终末期心力衰竭患者最有效的治疗手段。该院自2004年至今年完成心脏移植手术65例，没有手术死亡，一年存活率为88%。
细胞移植也是治疗终末期心力衰竭的一种手段。目前，针对冠心病合并左心功能低下，存在心肌梗死和坏死共存的区域的病例，在完成大量动物实验的基础上，该院正在进行设对照的随机分组临床试验，在冠状动脉旁路移植的同时，行细胞移植。不过，胡盛寿强调，对于细胞移植治疗的现状仍然需持慎重的研究态度。
胡盛寿指出，终末期心力衰竭的治疗仍然是心血管外科的难点，通过对不同外科治疗方式的探索和选择，目前认为CABG和左室成形术仍是冠心病伴左心功能低下的主要治疗手段；心室辅助是强有力的支持手段；细胞移植是可能的辅助性手段；心脏移植是有效的终末期治疗手段。
文图/本报记者 崔昕
图：中国医科院阜外心血管病医院副院长罗毅在为患者讲解正在直播的先天性心脏畸形矫正术。
作者：