心血管疾病高危人群（
冠心病及其等危症）或极高危患者（包括急性冠状动
脉综合征，
糖尿病合并心肌梗死，心肌梗死合并代谢综合征等）强化降脂具有重
要的
临床积极意义，这是美国心脏协会（AHA）前不久在美国达拉斯市举办的
学术大会上公布的一项大型临床试验——IDEAL（强化降脂进一步减少临床终点事件试
验）的结果。随后出版的《美国医学会杂志》（JAMA）发表了该研究全文，并附
评论。该结果引起了临床医生的广泛关注。日前，记者就这一新进展采访了出席
该会议的中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授。
■IDEAL研究结果支持强化降脂
胡大一首先简要介绍了IDEAL研究概况。IDEAL是由北欧国家190家医院在199
9~2005年间完成的前瞻性随机干预开放盲终点（PROBE）试验。随机入组总共88
88例,都为既往患有心肌梗死并且年龄≤80岁的患者，平均随诊4.8年。研究对象
包括先前服用辛伐他汀不大于20毫克/日或其他他汀类药物对等剂量的
高血压患者。
研究中，患者被随机分别接受辛伐他汀剂量20毫克/日（治疗24周时，如总胆固醇
仍高于190毫克/分升，就将辛伐他汀加量至40毫克/日）或阿托伐他汀80毫克/日
强化降脂。他表示，PROBE的设计（类似许多对比不同抗高血压药物的临床试验，
如ASCOT）更贴近临床的实际情况。
该研究结果显示：辛伐他汀组和阿托伐他汀强化降脂组的平均低密度脂蛋白
胆固醇（LDL-C）水平，在治疗12周后分别从基线下降33％和49％：治疗前两组
的基线水平无显著性差异（121.4∶121.6毫克/分升），治疗后两组的分别为104
毫克/分升和81毫克/分升；就达到研究主要终点（冠心病死亡、急性心肌梗死或
心脏骤停）指标而言，辛伐他汀组与阿托伐他汀组的分别为463例患者（10.4％
）和411例患者（9.3％），有下降趋势（p=0.07），但未达到显著性差异水平：
其中非致命性心肌梗死在阿伐他汀组为267例（6.0％）显著低于辛伐他汀组的32
1例（7.2％），P=0.02；主要终点中的其他两个指标在两组间无显著性差异。
预先设计的二级终点——主要心血管事件，阿托伐他汀组显著低于辛伐他汀
组（533比608例，相对危险减少13％，P=0.02）；阿托伐他汀组的总冠心病事件
显著少于辛伐他汀组（898∶1059，相对危险减少16％，P<0.001）；两组总死亡
率分别为8.4％（辛伐他汀组）和8.2％（阿托伐他汀组），没有差别（P=0.81）。
值得注意的是，因非严重性不良事件而停药，如肝酶增高导致的停药比例在阿托
伐他汀组更多（1.0％∶0.1％，P<0.001）；两组的严重肌病与横纹肌溶解症均极
为少见。
胡大一基本同意IDEAL主要研究者Pederson教授在此次学术会上对该研究所
做的评价：尽管这一研究的主要终点未达到显著性差异，但其结果与已发表的他
汀类药物其他临床试验，尤其强化降脂试验的综合结果完全一致，并且显示LDL-
C降得更低，更好；所有的试验证据指向同一方向。从上述角度看，P值为0.07对
研究结果或总的信息并不具有重大的影响。IDEAL的另一重要贡献是阿托伐他汀
强化降脂组发生的患者非心血管死亡事件实际上少于常规的辛伐他汀降脂组，从
而澄清了已有的其他一些试验结果中强化降脂组出现非心血管死亡增多的困惑，
进一步证明强化降脂的安全性。另外，肝酶增高大多为一过性，调整剂量后继续
用药，多数患者可耐受。
会上，REVERSAL（强化降脂逆转动脉粥样硬化进展）研究的主要研究者Ste-
ven Nissen教授等多位国际著名学者支持了Pederson教授的观点。
■我国针对性强化降脂意义积极
胡大一认为，IDEAL研究对我国医生在心血管疾病高危患者的强化降脂临床实
践方面有重要启示：针对心血管疾病高危人群实施强化降脂的时代已经到来。他
表示，目前医学界已经获得众多临床试验高度一致的证据，在心血管病高危患者
中强化降脂能进一步减少复合的预后终点事件，能够直观从超声技术观察到强化
降脂更为有效——可延缓甚至停止动脉粥样硬化斑块的发展。为修改后相关治疗
指南明确推荐对高危患者强化降脂提供了充分的支持。
胡大一认为，我国强化降脂的目标人群可明确为高危（LDL-C<100毫克/分升
）和极高危（LDL-C<70毫克/分升）的心血管病患者。对低、中危人群，尤其符
合ASCOT研究特征的众多心血管病患者，降血压联合降胆固醇需要的是常规剂量
的他汀类药物（如阿托伐他汀10毫克/日）。强化降脂的目标更加清楚：高危人
群的LDL-C应从基线至少下降30％～40％。临床试验证实了与肯定有效的他汀类
药物剂量（辛伐他汀20~40毫克/日或普伐他汀40毫克/日）相比较，大剂量他汀
类药物强化降胆固醇可使进一步获益，并且选择阿托伐他汀80毫克/日是合理的。
他同时指出，强化降脂并不等同于每位患者一律使用阿托伐他汀80毫克/日
剂量。使LDL-C从基线安全地下降30％～40％的他汀类药物剂量可为：阿托伐他
汀10毫克/日，辛伐他汀20~40毫克/日，氟伐他汀80毫克/日。心血管疾病高危患
者，尤其对于急性冠状动脉综合征患者，起始的他汀类药物剂量可大一些，对于
基线胆固醇水平很高的心血管疾病患者，即使用阿托伐他汀80毫克/日剂量也难
以达标。他强调，强化降脂的
不良反应并不明显，有研究中将心血管疾病患者LDL
-C平均水平降至62毫克/分升(<70毫克/分升)仍未见脑出血增多。
胡大一认为，基于IDEAL研究和当前临床用药的经验来看，结合我国临床实
际，目前应首先在广大医生中明确他汀类药物的安全性，进而以这一基调做好健
康教育。他表示，世界医学史上还没有任何一种药物像他汀类药物一样作过如此
大规模的前瞻性临床试验，他汀类药物的安全性证据已经非常充分。尽管他汀类
药物有肝酶增高、肌病与极少见的重症肌症，甚至横纹肌溶解症，但发生率低，
且绝大多数在及时发现、停药后可逆转。
他还指出，在此次学术会上，旧金山加州大学总医院的心内科主任David W-
aters也肯定了阿托伐他汀强化降脂的安全性，在其演讲中指出阿托伐他汀80毫
克/日比阿司匹林80毫克/日还安全。但他也表示，目前一些国内学者对此说法还
持有异议，在临床上，尤其在广大公众的认识上，普遍对阿司匹林的不良反应过
于低估，对他汀类药物的不良反应过分高估，应予纠正。但从另一方面看，也要
对使用他汀类药物的患者，尤其需用大剂量他汀类药物强化降脂的患者注意监测
药物不良反应。
□本报记者 应洪舒
作者：
2006-3-5