《中国成人血脂异常防治指南》解读

　　
　　《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》）日前编写完成，并已由卫生部心血管病防治研究中心组织推广。6月22日，在该中心举行的新闻发布会上，《指南》的主要编写者之一、我国著名心血管病专家、复旦大学附属中山医院诸骏仁教授对《指南》进行了解读，指出《指南》不仅与国际各项重要指南接轨，并且具有中国特色。
　　■背景：中国人血脂异常者居高不下
　　自上个世纪末以来，心脑血管疾病已成为我国城乡居民的第一位死亡原因，目前已占总死亡人数的40％。血脂异常是心脑血管疾病的主要也是最受关注致病因素之一。大量研究资料表明，血脂异常是冠心病、心肌梗死、心脏猝死和缺血性脑卒中的独立而重要的危险因素。它通过加速全身动脉粥样硬化，对身体造成隐匿、逐渐、进行性、全身性和器质性的损害。
　　国内外大量研究表明，血脂异常是一种以不良生活方式为主因的疾病，通过对行为生活方式进行干预和有效可靠的调脂药物，可以有效控制血脂异常。他汀类药物降血脂幅度大，作用速度快，耐受性良好，为临床控制血脂异常开辟了一个新纪元。几项大规模随机化临床试验已经清楚地证明，应用强有力的新型调脂药物不仅可有效控制血脂异常，延缓动脉粥样硬化的发生，而且可使冠心病患者死亡率及心血管事件再发率下降。
　　2002年全国营养与健康调查结果表明，膳食高能量、高脂肪、饮酒和缺少体力活动与血脂异常的发生密切相关，特别是脂肪摄入越多、体力活动越少的人，患血脂异常的机会也越多。我国城市居民膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低。2002年城市居民每人每日油脂消费量由1992年的37克增加到44克，脂肪供能比达到35％，超过世界卫生组织推荐的30％的上限。城市居民谷类食物供能比仅为47％，明显低于55％～65％的合理范围。
　　为了有效遏制我国血脂异常患者不断增加的趋势，在有关方面专家共同讨论的基础上，我国于1997年提出了《血脂异常防治建议》，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。尽管如此，2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高胆固醇血症患者的调查仍然显示，按照《血脂异常防治建议》的标准血脂控制的达标率只有26.5％，其中冠心病患者的达标率仅16.6％。这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。
　　目前我国成人血脂异常现患率为18.6％，估计全国血脂异常现患人数达1.6亿人。不同类型的血脂异常现患率分别为：高胆固醇血症2.9％，高甘油三酯血症11.9％，低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症7.4％。另有3.9％的人血胆固醇边缘升高。由此可见，血脂异常已经成为我国居民的一个重要公共卫生问题。为此，卫生部心血管病防治研究中心组织协调全国专家，联合相关学术团体，依据循证医学证据，制订了适合我国国情的《指南》。
　　■特色：血脂水平分层等符合我国国情
　　诸骏仁介绍，一系列流行病学调查显示，我国人群的血脂水平与西方发达国家有较明显差异。在编写《指南》时这些因素都被充分考虑进来，并得到了国际认可。
　　例如，2004年卫生部公布的我国城乡居民营养、膳食、健康情况调查和北京阜外心血管病医院报告的亚太地区人群血脂情况调查显示，我国成人血清总胆固醇(TC)水平约为180毫克/分升，较欧美人口调查显示的平均水平(210毫克/分升)约低25%~30%。因此，《指南》在确定血脂水平分层切点时采取了与国外指南不同的指标：将正常范围定为小于200毫克/分升。另外，与欧美不同，我国的流行病学资料表明，高血压的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。《指南》建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，并结合血脂水平来综合评估心血管病危险，对人群进行危险分层，该分类也可用于指导临床血脂异常的干预。
　　在决定进行药物调脂治疗时，需要全面了解患者冠心病及其伴随危险因素。《指南》强调，调脂治疗应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标。结合我国的循证医学证据，不同危险人群开始药物治疗时的LDL-C水平及需要达到的LDL-C目标值有很大差异。高危人群的LDL-C目标值为<100毫克/分升，与美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次指南（ATPⅢ）一致。而对于极高危患者，包括急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病患者，LDL-C目标值《指南》未采用ATPⅢ中规定水平(<70毫克/分升)，而认为<80毫克/分升更符合国际多项临床试验结果。
　　■关注：重视调脂治疗安全性
　　目前，临床上可供选用的调脂药物有他汀类、贝特（β）类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂及其他5类。诸骏仁介绍，《指南》特别强调了调脂治疗的安全性问题，认为需要密切监测药物不良反应。
　　调脂药物中首先要关注的是他汀类药物。20世纪后期的大量循证医学证据表明，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最有效调脂药物，虽然他汀药物治疗是安全的，但并非全无不良反应。
　　大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁和消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5％～2.0％的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸转移酶(ALT)和天冬氨酸转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。除肝酶异常外，他汀类药物还有肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最严重的横纹肌溶解等。
　　为了提高应用他汀类药物的安全性，《指南》对临床行为进行了规范。如为了预防他汀类相关肌病的发生，规定了七种可增加高危情况：高龄，尤其大于80岁的患者(女性多见)；体型瘦小、虚弱；多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)；合用多种药物；围手术期；合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯类抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）；剂量过大。
　　 中国医药报记者 徐亚静