生物制剂：在风湿免疫性疾病治疗中大有作为

　　
　　类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病是一类进展性疾病，传统治疗方法最多只能减缓病程，而不能阻止病情发展。生物制剂的出现，可以使疾病病程发展放慢甚至停下脚步。在患者关节破坏之前进行生物治疗，可以防止病情进展，使患者能更好地生活下去——美国风湿病学会（ACR）前主席Raphael DeHoratius这样评价生物制剂在风湿免疫性疾病治疗中的重要作用。
　　生物制剂在风湿免疫性疾病的应用使这类疾病的治疗发生了革命性的变化，一定会给类风湿关节炎等疾病的治疗带来革命——中华医学会风湿病学分会主任委员张奉春教授如此肯定生物制剂应用的重要意义。
　　在9月1日西安杨森制药公司在京举办的用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎以及克罗恩病的生物制剂——肿瘤坏死因子抑制剂注射用英夫利西单抗（类解克）在我国上市的新闻发布会上，著名风湿病治疗专家、北京协和医院董怡教授，放军总医院风湿科主任黄烽教授等都对生物制剂治疗风湿免疫性疾病的作用给予了较高评价。
　　▲风湿免疫性疾病危害严重
　　据董怡教授介绍，根据上个世纪80年代所进行的流行病学调查，我国类风湿关节炎的发病率约为0.3%~0.35%。粗略一算，我国约有三四百万患者之多。强直性脊柱炎的发病率也相差无几，约0.25%。这一巨大数字的背后是一个个患者变形的躯体与痛不欲生的表情。类风湿关节炎、强直性脊柱炎都属于风湿免疫性疾病。它们是由于患者的免疫系统攻击自身组织，引起不同关节产生炎症而造成的。类风湿关节炎通常导致关节疼痛、僵硬、肿胀和潜在的关节损害，如果不用有效的方法控制，炎症对关节的损害会不断发展，最终出现关节残疾，导致患者生活严重受限、甚至失去劳动能力。董怡教授说，类风湿关节炎是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一。患病10年以后，有超过50％的患者残疾。强直性脊柱炎的典型症状是腰背痛、晨僵、腰椎各方面活动受限、胸廓活动减少。随着病情的进展，整个脊柱可自下而上发生强直，疾病后期脊柱呈现“竹节样”变化，患者生活质量受到严重影响。
　　▲传统用药不能阻止疾病进展
　　如果将风湿性疾病的治疗药物和年代用一根线连起来的话，可以发现，药物的开发速度是何等之慢。从上个世纪30年代注射金制剂用于类风湿关节炎的治疗之后，平均每10年才有一个药物被开发出来。而10年才磨出的一剑并没有发挥出“斩妖除魔”的力量。
　　目前，类风湿关节炎和强直性脊柱炎的主要治疗药物包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素和近年来出现的抗风湿药（DMARD），如甲氨蝶呤。这几种药物只能缓解症状，治标不治本，且很多药物副作用多，依从性差。如现在比较常用的阿司匹林，只有部分患者能较长时间使用；目前效果最好的甲氨蝶呤，只有16%的患者能坚持服用5年。况且，即使考虑到疾病带来的危害大于药物的副作用而坚持服药，对疾病也仅仅是起到缓和的作用。因为简单地控制类风湿关节炎的症状并不能阻止疾病的发展。即便是疼痛和肿胀得到缓解，关节损害仍在进行。Raphael DeHoratius主席说，有研究报告表明，长期以来的传统治疗并没有阻止类风湿关节炎的疾病进展，采用甲氨蝶呤治疗5~10年，患者的疾病活动性指标虽有所改善，但当采用X线、MRI等对患者关节进行检测时就可以发现，关节破坏仍然是进展性的。因此，治疗类风湿性炎关节炎的目的不仅仅是控制症状，而应该做到阻止进一步的关节损害。
　　▲生物制剂可阻止关节损害
　　类风湿关节炎是一种病因不清的慢性自身免疫性疾病。据Raphael DeHoratius介绍，已经有研究表明，白介素-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）增高是重要因素。其中，TNF-α明显升高是导致其发生的核心因素。它的增高可引起巨噬细胞增殖，导致关节滑膜破坏和侵蚀。因此，给予抗TNF-α抗体可明显消除症状。
　　英夫利西单抗对患有多种免疫系统炎症性疾病的患者显示出明显的疗效。它直接针对免疫系统内的特定蛋白质，帮助控制炎症的进展，不仅可显著缓解疼痛和僵硬等症状，还可进一步阻止关节损害。对于还没有发生关节损害的患者，它可以帮助阻止关节损害的发生。
　　Raphael DeHoratius主席介绍了一项国际多中心的随机双盲、安慰剂对照试验。该研究对安慰剂、单用甲氨蝶呤和联用英夫利西单抗的效果进行了比较，结果发现联用效果明显优于单用甲氨蝶呤。患者终点的所有评分结果显示，联用组患者症状改善有显著性差异。研究进行6周后，所有安慰剂组患者全部转入英夫利西单抗治疗组，54周时，多数患者可达到ACR20（类风湿关节炎疗效评价指标），证明病情没有进展。
　　另一项治疗早期活动性类风湿关节炎的对照研究考察了治疗少于3年的类风湿关节炎患者单用甲氨蝶呤、单用英夫利西单抗及两药联用的效果。结果在54周时，联用组患者症状改善评分明显优于单药组，而单用英夫利西单抗组也明显优于甲氨蝶呤组。此外，张奉春教授报告的研究结果也基本相似；黄烽教授报告的由他领导的治疗强直性脊柱炎的研究也显示出这种效果。
　　▲强调早期治疗
　　在肯定生物制剂对类风湿关节炎和强直性脊柱炎等疾病的疗效时，专家们同时指出，对于这类疾病应强调早期治疗。董怡教授说，虽然生物制剂能阻止关节损害，但对已经发生损害的关节就很难恢复了，因此应在早期、关节发生损害之前给予治疗，才能取得良好效果。Raphael DeHoratius主席也提出，在疾病早期，关节出现损害之前两年的治疗窗口期，是治疗的最好机会。现在先进的检测技术已经能在关节出现损害之前诊断类风湿关节炎。
　　▲未雨绸缪　减少副作用
　　作为一种生物制剂，该类药物的副作用是大家十分关心的一个方面。专家们认为，生物制剂安全性和耐受性良好，不良反应仅见于输液反应、胃肠道症状、皮疹等，一般比较轻微。
　　既然这是一种肿瘤坏死因子抑制剂，会不会增加肿瘤的发生？董怡教授回答了患者关心的这个问题。她说，如果发生肿瘤，一般会是淋巴瘤，而既往的研究表明，目前没有患者因为使用这类药物而增加淋巴瘤的发生，并没有数据发现使用这类生物制剂的人比正常人淋巴瘤的发生率高。她表示以后会继续进行这方面的监测。
　　在专家们介绍的各项研究中，没有发现患者发生死亡、肿瘤、严重感染药物性狼疮等严重不良反应。
　　虽然目前没有发现它会导致肿瘤发生，但它对结核病发病确实会有影响——如果不加任何防范的话，使用该类药物会导致结核病发病。据日本Centocor医学总监Gilmer教授介绍，TNF-α抑制剂有引发结核复燃的危险，而患者高龄、社会经济情况和流行区域等与结核复燃的危险有关。因此在考虑使用TNF-α抑制剂时，必须对结核进行筛选。他说，在日本使用这类药物后结核病的发病率增加，后来实施了非常严格的筛选方案和医生教育后，结核病的发生明显下降。他认为，建立和公布具有地区特点的结核筛选指南是有必要的，这样可以保护患者，削弱结核发病的高峰。
　　 中国医药报记者 朱国旺