王伟涛 指导孙伟正:血证论治

    中医学所称之“血证”涵盖范围比较广泛，凡血液离经从口鼻诸窍、二阴而出，以及渗于肌肤之间的出血病证统称为“血证”，包括鼻衄、齿衄、肌衄、呕血、咯血、便血、尿血等，涉及西医学的多种疾病。笔者在深入学习和医疗实践过程中逐渐对血证有一些认识和体会，认为血证的治疗应注意以下几方面。
1  辨证与辨病辨体质结合
    治疗血证要始终以整体观念和辨证论治为指导，以八纲为辨证纲目，重点调整气与血的关系，不忽略与血证发生或发展有关的任何重要因素，根据每个患者的具体情况进行个体化治疗。不可只见局部，忽视整体，更不能仅凭症状进行对症治疗。例如治疗鼻衄，首先应辨明是外感、内伤或是不内外伤所致，再辨病位在气在血，涉及何脏何腑。因于肺胃实热者，当清泻肺胃；因于肝火者，宜清肝降火；因于气血亏虚不能统摄者，则须补益固摄。由外伤引起鼻衄，必要时还须局部填塞压迫止血。同时还应结合相关实验室检验和物理检查，查找出血病因，进一步明确是局部黏膜毛细血管损伤，还是机体凝血机制障碍，或是血小板数量或质量的异常所致。中医学中的血证涉及西医学很多疾病，所以辨证同时必须结合辨病。辨证与辨病相结合可对疾病整个过程有初步掌握，了解疾病发生发展及预后的一般规律，使治疗更具针对性和全局性，但是要避免重辨病，轻辨证的倾向。
    辨证还应结合患者体质特点进行分析。临床发现某些出血性疾病的发生与体质因素密切相关，如紫癜患者多属阴虚体质或气虚体质，少数为过敏体质，在此基础上复遇邪毒侵袭或误服药食等诱发因素便可引起皮下出血，治疗时须考虑体质因素的影响。这也是因人制宜的一种体现。在遣方用药时，如果仅凭现代药理研究，机械地拼凑具有缩短出血时间或降低毛细血管通透性等止血作用的中药进行治疗，很难取得良好效果。可在辨证的基础上适当加用具有止血功能又符合疾病证候特点的药物，但不能舍本逐末。特别指出的是，对于某些化验存在异常(如仅血小板计数减少或尿潜血阳性)而患者无明显不适时，须以辨病为主，结合患者的体质特征及舌脉，参考病史进行综合分析和治疗。
2  标本缓急
    “急则治其标，缓则治其本”是中医治疗的基本法则之一。某些出血性疾病常来势急骤，出血量大，此时止血为首要目标，否则失血过多，阳气随阴血外脱，极易出现阳气暴脱、阴阳离绝等危证。病势见缓后，则应固本澄源。如收敛止血药的使用应适可而止，当出血减轻后，就应减用或停用收敛固涩止血药。此外，苦寒凉血药和收涩止血药的过用或久用易使外邪郁遏，闭门留寇，损耗正气。外邪内闭，邪伏血分，还可阻碍气血运行，日久易形成血瘀等后果，往往使疾病缠绵难愈。
3  治气与治血
    “气为血之帅，血为气之母”。气能生血，行血，又能摄血；血能载气，又能养气，气血随行，密不可分。《血证论》中有着精辟论述：“其气冲和，则气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走，气不止而血欲止不可得矣”。所以治血时必须治气，治气时勿忘理血，先后缓急具体分析。如在大量失血而出现阳气暴脱时，应急予益气回阳，待阳气回复后，再缓图养血。正如赵献可所说“盖天地间之理，阳统乎阴，血随乎气，故治血必先理气，血脱必先益气……盖有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形之能生有形也”。若血证日久不愈，气血亏损，则宜补益气血，或以养血为主，或以调气为主，兼有血瘀时予以活血和络。
4  止血与行血
    出血就需止血，且应使血归常道，但须活看止血之“止”字。血热妄行所致出血，清热凉血即是止，感受外邪而出血者，祛邪扶正即是止。因于外伤出血者，理气化瘀即是止，此即治病求本的原则。离经之血即是瘀血，所以在治疗血证过程中，止血同时或血止之后要始终重视“血瘀”这一病理因素，可在辨证基础上选用一些止血而不留瘀的药物，如三七、仙鹤草、大黄等，防止“瘀血不祛，血难归经”的情况发生。相反，若因瘀血阻滞脉络，血行异常，络脉受损所致出血，必须行血活血，但不能活血太过，否则反会加重出血。川芎、当归等辛温行血药易窜动血络，故用量宜少；破血逐瘀药如水蛭、虻虫等更应慎用。
5  血证用药特色
  治疗血证，用药有其独特之处。古今诸多医家认为某些中药炒炭用则止血效果更好，如侧柏叶炭、炮姜炭、棕榈炭、荆芥炭、艾叶炭、血余炭等。例如《十药神书》所载十灰散，即十种药物全部烧炭存性，对于血热妄行之上部出血诸证疗效显著。但是炭类止血药使用要适可而止，不宜久用。吴鞠通即善用鲜药治疗各种血证，如用藕汁、鲜白茅根汁、鲜芦根汁、生姜汁等。血证突发，来势较急，或反复出血，虚实夹杂，热象不明显者，在辨治主方中酌加炭类止血药疗效较好。出血因于血热或血燥者，重用鲜药疗效较佳。还可在辨证基础上，酌加一些血肉有情之品以增强疗效，如龟板、犀角、阿胶、紫河车、鹿角胶，海参等。用于血证的外治法也比较丰富，如云南白药外用止鼻衄，以生石膏和五倍子为主药的漱口方治疗齿衄等。
6  血证治法及用药禁忌
6．1  慎用汗、吐、下三法  出血之证多因于血热或是因于气虚，出血日久常致营血不足，津液亏耗。汗、津、血同源，发汗则伤津耗血。麻黄、桂枝等辛温发汗之方药，不但辛散动血，而且耗伤阴血或阳气，故仲景反复告诫衄家不可发汗，亡血家亦不可发汗。治疗外感风热或温毒所致出血，辛温发汗之剂更为禁忌。此外温针及火灸法原理与发汗法近似，当禁用。吐法与下法在直接损耗津液的同时还可伤及中焦脾胃之气，脾胃失其受纳运化之机，使水谷精微难以化生气血精津，脏腑经脉失于充养，从而加重病情或拖延病程。
6．2  慎用辛燥苦寒药  无论血证新发或迁延日久，多为营阴不足或血中有伏热之邪，辛香温燥之药如半夏、胆南星等易耗血动血，使血络不宁。苦寒药虽可用于血热妄行之出血证，但用之不当或寒凉太过反可使血寒凝涩，血行不畅，日久反而易形成瘀血，瘀血阻滞脉络，或苦寒之药损伤中焦阳气，导致气失统摄，加重出血。所以治疗出血因于血热者，证宜选用甘寒之药或凉血活血药，同时勿忘固护脾胃。因于阳气不足，统摄无权者，当用甘温之药养之，以药性平和之品为佳。
7  血证瘥后调治
    唐容川在《血证论》中专门论述了血证的调整和摄养，强调“失血之人，以养息为第一”，所以在血止瘀消之后，还要宁血补血，积极调养，促进康复和防止出血复发。除感受六淫之邪而致骤然出血之外，多数出血之证病程较长，反复出血易成气血亏乏，脾胃虚弱。脾为后天之本，胃为水谷之海，二者既是气血生化的源泉，又可调节血液正常运行，因而病后顾护脾胃至关重要。正如《医学入门》所谓：“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止。”肝藏血，肝可调畅气机，协助调脾胃的生化之机，肝气失于畅达易出现气滞血瘀，或血随气逆等病理变化，此均是出血的重要因素，故出血缓解后应重点调理肝脾。气血逆乱，脏腑失调，易殃及于肾，因此久病者还应注意补肾。除药物外，还可通过饮食疗法、气功疗法以调理善后。调畅情志，注意饮食禁忌，勿劳倦太过，避免接触毒物或服用某些诱病复发的药物等亦十分重要。