人禽流感感染病例数可能被低估

2006年02月07日 《中国医学论坛报》 32 瑞典斯德哥尔摩卡洛琳斯卡研究院一项大型研究显示,直接接触病死家禽与患流感样疾病相关。研究者认为感染了禽流感的人数可能比官方报告的数字更多,不过还需要进一步研究证实。(Arch Intern Med 2006,166∶119)

自从2003年下半年开始,越南暴发H5N1亚型高致病性禽流感(HPAI),尽管政府努力通过宰杀疫禽控制其进程,但是禽流感仍然在流行着。80%的越南人生活在农村,饲养家禽在越南很普遍,很多农民靠饲养业维持生存。因此目前禽流感的流行,不仅仅只是一个公共卫生问题,而且将导致很多越南农民出现经济拮据。据河内政府报告,宰杀家禽的干预措施很难真正被贯彻。

2004年1月,越南卫生权威机构报告发生1次健康儿童中暴发严重呼吸疾病。截至2005年7月,越南确诊了87例人感染HPAI病例(38例死亡),确认1838次家禽暴发禽流感,这使得越南成为H5N1禽流感流行的重灾区。

历史上,由H5N1亚型禽流感病毒导致人感染HPAI在3个地方发生过:1997年与2003年在香港,2004年在泰国,2004年与2005年在越南。人感染HPAI有极高的病死率,然而,关于人感染HPAI的自然过程人们了解得很少,只是地区级或省级医院(即大医院)接收的患者的病死率很高。确认的病例数和死亡病例数能否代表真正的发病率和病死率,目前还不知道。研究者说,就他们所知,目前没有用人口统计学方法评估接触HPAI和被传染之间的相关性研究。

接触病死家禽与流感样疾病相关

这项发表于Arch Intern Med的研究是一项基于人群的大型流行病学调查,于2004年4月1日至6月30日间在越南FilaBavi地区展开。

FilaBavi地区是位于越南西北部的农村地区,是HPAI暴发疫区的人口统计学监测点。

该研究随机(整群抽样)纳入45478例当地居民。通过问卷调查过去几个月中接触家禽和流感样疾病(定义为咳嗽和发热)的情况,并对出现疾病和有家禽接触史的居民进行面访。

结果显示,共有8149例(17.9%)居民报告出现流感样疾病,38373例(84.4%)居民饲养家禽,11755例(25.9%)居民报告家中出现病、死家禽。与家禽接触和流感样疾病间存在的剂量反应关系的比值比(OR)如下:家中饲养家禽OR为1.04,家中出现病、死家禽但没有直接接触OR为1.14,直接接触病、死家禽OR 为1.73。直接接触病、死家禽后出现流感样疾病的患者估计有650~750例。

研究者认为,该流行病研究的结果提示禽流感对人类的传染性比预期要强,虽然密切接触疫禽是必须条件。有必要进一步开展微生物学研究去验证该结果。

密切接触疫禽者感染风险最大

分析研究结果显示,就直接接触病、死家禽而言,19岁至45岁人群中出现流感样疾病的风险最大。幼儿接触家禽和患病之间没有相关性。出现年龄相关的危险差异,可能是因为直接接触病、死家禽的程度不同。因为青年和中年成人最有可能密切接触病、死家禽,这与成人危险峰值有因果关系。另外,关于幼儿接触家禽的资料也许不是特别准确,因为这些资料都是由幼儿的照顾者提供的。

目前报告,有一些感染HPAI病例出现家庭聚集现象,也有证据表明可能存在人与人之间的相互传播。本次研究发现,流感样病例平均数在出现病、死家禽家庭比没有报告病、死家禽的家庭要高得多。但因为聚集病例有可能因为共同接触疫禽所致,也可能是被家庭感染的患者传播所致,研究者认为,他们对比不能下任何因果关系的结论。

研究者说,因为没有血清学资料,所以不能认定出现流感样疾病的病因。该研究观察到的结果也有可能由其他疾病感染家禽和人类所致。例如,鹦鹉热能够杀死家禽,也可以导致人类出现呼吸道症状,只是如禽流感这种强度的鹦鹉热暴发还没被报道过。另外,在本研究期间,FilaBavi地区只是暴发HPAI。其他的疾病如新城病(禽类流感样病毒病)和肉毒杆菌中毒都可以在禽类中暴发流行,但是这些疾病并不传染给人类和导致流感样疾病的发生。因此研究者认为,HPAI传染给人类很可能是由于接触病、死家禽后出现流感样疾病所致。

很多人禽流感病例可能被漏诊

研究者说,他们报告的流感样疾病比2004年在越南和泰国确诊的人感染H5N1病例症状要轻得多。越南的卫生系统有一个特点,私人诊所和国有卫生保健系统共同提供卫生保健。对出现呼吸道症状患者的早期研究表明,这些患者多采用自我治疗或选择不正规的私人诊所(包括药剂师和没有执照的医生)。私人诊所,常常只能提供低质量的保健和治疗,其共同特征是不合理用药,以及很少或者根本就不推荐患者看专科医生。

因此,关于人感染HPAI的官方数据可能只是代表一小部分严重病例,这些患者能够到拥有较好诊疗能力的医疗机构就诊,而这些医疗机构往往集中在大城市。考虑到很多人特别是农村人群很难获得高质量卫生保健,也许存在严重人感染HPAI病例或更多症状较轻的人感染HPAI病例被漏诊。所以,目前亚洲禽流感广泛流行,报告的人感染病例数却很少。研究者说,因为没有考虑非直接接触(如使用家禽粪便作为肥料),以及所有无症状病例及未出现咳嗽、发热或者呼吸困难的个体,因此保守估计,在FilaBavi地区有650例至750例患者由于直接接触病、死家禽而出现相关症状。

在禽流感疫区发生血清转换较常见

研究者发现,暴露在HPAI流行疫区的人群发生血清转换很常见。2004年在日本,17名没有任何防护措施的家禽宰杀人员中,有5例(29%)出现H5抗体而无任何严重症状。另外,1997年在香港,3%的政府工作人员和10%的家禽宰杀人员出现H5抗体阳性。但是,因为血清转换在接触病毒抗原后也可以出现(也许并不是因为被传染),所以这些结果不能被认为是轻型或者无症状人感染HPAI的结论。

研究者说,假如禽流感由疫禽传染给人比预料的更普遍,这可能暗示着被感染的个体成为HPAI和人流感的混合容器(mixing vessel),导致病毒再分布的风险增加。研究者认为,虽然该研究提示人感染HPAI可能较以前认识的更普遍,但是该研究证实流感样疾病从禽类传染给人类并不是很容易。因为出现病、死家禽仅轻度提高了咳嗽和发热的OR值,只有直接接触疫禽才导致流感样疾病OR值显著升高。

该项基于人群的大型流行病学调查结果提示,人感染禽流感后症状常常相对较轻,密切接触疫禽是禽流感传染给人的必须条件。研究者认为,该研究结果还需要以人群为基础的血清学研究和急性轻度感染患者的病毒学研究来证实。