经支气管镜肺减容微创治疗终末期COPD

　　终末期慢性阻塞性肺病（COPD）患者的治疗是一个棘手的问题：药物和功能锻炼等往往不能控制其症状和提高生活质量，而肺减容手术（LVRS）对于一些患者风险较大。那么，对于终末期COPD患者来说，有没有更好的治疗途径？首都医科大学附属北京朝阳医院、北京呼吸疾病研究的王臻副主任医师在第五届中国呼吸医师论坛上介绍说，目前一种正处于探索阶段的微创手段——经支气管镜肺减容（BLVR）被国内外学者视为极具应用前景的终末期COPD的治疗方法。
■LVRS应用有一定局限
据了解，20世纪90年代国外学者将肺减容手术（LVRS）引入到COPD的治疗中，从而为终末期肺气肿患者带来了一个有效的治疗手段。LVRS的原理是通过切除过度膨胀并且无功能的部分肺组织，纠正肺过度膨胀导致的一系列病理生理改变，从而达到改善呼吸功能的目的。然而，由于终末期患者一般身体情况差，年龄大，基础疾病多，因此手术风险大。而且LVRS手术并发症多，如术后漏气大于7天为常见的并发症，其发生率可达40%~50%。另据一些报道，第一秒用力呼气容积（FEV1）小于肺活量20%的患者中，LVRS术后死亡率可达5%，因此使部分患者不能接受此手术。
■BLVR打开微创途径
王臻介绍说，近几年一些学者根据LVRS原理推断阻塞气道使过度膨胀的部分肺气肿组织萎陷有可能获得类似外科肺减容的效果，使严重患者的症状减轻。随后，各国学者开始尝试微创技术手段，即BLVR。他们认为，BLVR有可能在以下几方面优于外科肺减容：不开胸，创伤小，费用低，术后恢复时间短，并发症少，可以调整置入活瓣的位置或取出。基于以上优点，BLVR有可能拓宽LVRS的适应证，严重肺气肿不能耐受手术的患者有可能接受BLVR。
■应用EBV的BLVR受关注
据王臻介绍，目前研究较多的BLVR方法是在靶区放置单向活瓣（EBV）。这种装置允许气体和分泌物自靶区排出，阻止气体进入靶区肺内。
国外研究人员Snell等首先在3只肺气肿模型羊体内进行了单向活瓣放置实验，取得成功后将该方法应用于临床。他们在10例重度肺气肿患者的单侧肺上叶各段和亚段内共放置了66个活瓣装置，每个患者置入4～11个活瓣装置，平均操作时间是1小时55分钟±24.5分钟。患者的FEV1、用力肺活量（FVC）、残气容积（RV）、肺总量（TLC）及6分钟步行试验在30天后无显著性差异，但一氧化碳弥散能力（DLCO）显著改善，在靶区可见小量的肺膨胀不全。
国外有一项研究对21例患者在硬质支气管镜下操作，共有20例患者放置了87个活瓣，涉及右上叶、右下叶、左上叶、左下叶内的肺段支气管。其中8例患者为双侧放置，在术后30天和90天分别进行肺功能测定。术后90天FEV1、FVC、6分钟步行试验结果显著提高，术后30天和90天时13个靶区没有肺萎陷，6个靶区萎陷小于25％，4个靶区萎陷大于75%。Yim等根据研究结果认为，理想的BLVR装置应具有可获得有效、持续的肺减容，结果可重复，装置适用于患者在局麻下通过支气管镜放置，装置易于使用支气管镜移出，装置的结构应使其不会在气道内移动，允许支气管分泌物排出，没有痰液滞留所致的肺部感染。
近几年，我国学者也进行了BLVR的基础研究。如董永华等采用无水乙醇和碘油混合液注入靶区并用骨水泥封堵近端支气管，取得良好的肺减容效果。王万胜等采用平阳霉素碘油乳剂结合近端支气管骨水泥封堵进行肺减容。张倩等向新西兰肺气肿兔模型中注入生物蛋白胶进行肺减容取得了近期疗效。沈宁等首次报道了应用硅胶制成的单向活瓣作为支气管栓塞物对实验动物狗进行BLVR，CT及组织病理学检查显示，支气管内置入该活瓣可导致部分肺组织萎陷而达到肺减容的目的。王萍等近期使用EBV对一名慢性阻塞性肺气肿患者进行肺减容也取得了良好的近期效果。
值得关注的是，今年3月，我国香港地区的Wan和Toma等首次报道了终末期肺气肿患者应用EBV进行BLVR的多中心人群研究。研究包括7个国家9个中心共98名终末期肺气肿患者。他们使用EBV进行BLVR后RV下降4.9±17.4%，FEV1增加10.7±26.2%，FVC增加9.0±23.9％，6分钟步行试验距离增加23.0±55.3%。DLCO也有增加趋势，但没有达到显著性差异。在90天的观察中，有8名患者出现严重并发症，包括1例死亡。最终分析结果认为，应用EBV进行BLRV可明显改善肺功能和运动耐量，但哪些患者更适合EBV治疗有待进一步研究。
王臻认为，BLRV提供了治疗重度肺气肿的微创手段，尽管该技术还处于探索阶段，远期疗效需要时间的验证，但随着微创技术和设备的改进和发展，方法的改善和成熟，它将有相当广阔的应用前景，能够为COPD终末期患者带来最佳选择。
□本报记者 马艳红