2005年05月20日 《医学论坛报》
最近一项研究表明，缺血性心脏病和脑血管疾病已成为主要的致死原因。我国卒中事件的发生率在逐年上升，复发率也有增加，因此合理规范使用药物预防和治疗卒中在我国非常重要。
抗血小板药物可有效预防卒中。目前使用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。传统抗血小板药物阿司匹林被各国指南所推荐，但在
临床中部分患者出现了不能耐受的胃肠道、
过敏等
不良反应，因此需要一种不良反应更小的药物来替代阿司匹林。氯吡格雷是噻吩并吡啶化合物，化学结构上与阿司匹林等药物不同，它产生抗血小板聚集作用不是通过花生四烯酸代谢途径，而是通过不可逆地结合血小板表面的ADP受体(ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程)来抑制二磷酸腺苷对血小板的诱导作用。2003更新版的欧洲卒中处理指南认为，氯吡格雷预防血管性发作的作用稍强于阿司匹林。在有阿司匹林禁忌证或出现不良反应时可以选择氯吡格雷，它对卒中高危如有卒中病史、周围动脉病、有症状
冠心病和
糖尿病或冠状动脉术后的患者可能更有效。1996年CAPRIE试验也证实了氯吡格雷不但作用强于阿司匹林，而且安全性更好。
CAPRIE 研究(在高危缺血事件患者中对比氯吡格雷和阿司匹林)是一项大规模、国际、Ⅲ期临床研究。共入选19000多例心肌梗死MI、脑卒中或周围血管疾病PAD患者，按多中心、前瞻性、随机双盲设计进行。入选患者被随机分为两组，分别服用阿司匹林325mg/日或氯吡格雷75mg/日，平均随访1.91年。主要终点为缺血性脑卒中、MI或心脑血管死亡等多种转归的集合，目的是比较新型ADP受体拮抗剂氯吡格雷和阿司匹林预防高危患者动脉血管血栓形成事件的效果和安全性。
结果显示，氯吡格雷组有939例患者，阿司匹林组有1021例患者经历了主要终点事件中的一项。阿司匹林组的相对危险下降了25%，而氯吡格雷组在此基础上相对危险又额外下降8.7%P＝0.043；在脑卒中发生率方面，氯吡格雷组低于阿司匹林组，脑卒中危险降低5.2%。同时氯吡格雷具有良好的安全性和耐受性，与阿司匹林相比，其胃肠道安全性更好，具体表现为胃肠道出血的发生率较低p<0.002，因胃肠道出血而停药的事件明显比阿司匹林少。而且，与阿司匹林相比，氯吡格雷并未出现更多的中性粒细胞减少，更显示了其血液学方面的安全性。氯吡格雷至少与中等剂量的阿司匹林一样安全。根据得到的良好疗效及安全性，可以认为氯吡格雷是一种治疗动脉粥样硬化血栓性疾病有效的新型抗血小板药物。
CAPRIE试验的重要性体现在以下方面：①CAPRIE试验是一项二级预防研究，是第一项针对包括缺血性脑血管病、心脏和周围动脉缺血性疾病在内的全身动脉粥样硬化血栓形成性疾病进行的二级预防研究。②该试验是—项真药对比试验，是与有效药物阿司匹林进行比较。阿司匹林与安慰剂对比将总体危险降低25%，氯吡格雷在此基础上，将总体危险进一步降低8.7%。
氯吡格雷作为一种新型抗血小板药在CAPRIE研究中被证实，与阿司匹林相比，氯吡格雷致死性或非致死性颅内出血倾向降低氯吡格雷0.31%，阿司匹林0.42%；在具有发生血栓事件高危的患者中，氯吡格雷在有效性、安全性和耐受性方面均优于阿司匹林。基于CAPRIE试验的临床证据，我们推荐ADP受体拮抗剂氯吡格雷用于卒中的二级预防。
氯吡格雷作为一种新型抗血小板药物在减少卒中近期和远期发生危险上，大有后来者居上的趋势。虽然近年氯吡格雷的使用率有所上升，但并未达到令人满意的程度。在许多已知会受益的人群、在有阿司匹林禁忌证的患者中，氯吡格雷未得到广泛应用，如何扩大其应用的认知度，使氯吡格雷被更广泛、合理地应用到临床上，从源头上有效遏制脑血管事件的发生，使更多的脑血管病患者受益，是我们当前面临的主要问题，也是每一位医师的职责。此外，卒中和
高血压、心脏病、糖尿病等疾病密切相关，CAPRIE试验有助于临床医生从卒中的发病机制方面，探讨各类相关疾病的临床防治问题，探索临床各科在卒中防治方面的协作机制，不断发现和解决国内有关卒中防治出现的新问题，提高大众对卒中防治的认知程度，共同提高我国卒中的防治水平，开创国内卒中防治的新局面。
作者：
自动采集 2005-5-21