对危重神经疾病的处理

　　神经疾病危症（多发性神经病变）可引起相当多的并发症，甚至引起患者死亡。此外，中枢神经系统受到损害的患者易发生其它系统的并发症（如吸入性肺炎，褥疮和感染等），从而延长患者在重症监护病房（ICU）治疗的时间。因此，对危重神经疾病的早期诊断和处理是十分重要的。不久前，在比利时布鲁塞尔举行的第26届国际重症治疗和急救医学会议上，与会者交流了对心脑血管疾病等危重神经疾病的处理以及ICU中抗生素的应用等临床研究的最新进展。
　　■类固醇的应用
　　类固醇用于各种神经病变（包括颅外伤和脑水肿）的治疗已有多年。本次会议报告的“严重颅外伤后皮质类固醇随机治疗试验”（CRASH），专门检验了类固醇在脑创伤患者中的作用，发现类固醇对于这一类患者没有益处。该研究还发现，在脑水肿患者中，当水肿继发于脑肿瘤而不是继发于外伤或出血时，类固醇是适用的。此外，对于蛛网膜下腔出血和原发性脑出血，也没有应用类固醇的指征。该研究还对将高剂量类固醇（甲强龙）应用于急性脊髓损伤治疗表示质疑。
　　根据欧洲一项研究的结果，类固醇在细菌性脑膜炎的治疗中显示了明显效果。其中，患肺炎球菌性脑膜炎的患者受益最大——那些给予抗生素治疗之前接受地塞米松治疗的患者死亡率较低，且长期预后改善。
　　类固醇适用于治疗中枢神经系统的各种脱髓鞘和自身免疫疾病，例如多发性硬化、脑炎、视神经炎等。类固醇存在明显的短期和长期不良作用，高血糖症是其中之一。在Van Den Berghe及其同事进行的研究中，加强胰岛素治疗，严格控制血糖，使ICU的总死亡率从8%降到4.6%，使危重性多发神经病变发生率降低44%。当考虑类固醇治疗时，应该记住地塞米松具有最高的抗炎活性，而氢化可的松的抗炎活性最低。
　　■卒中治疗研究进展
　　有研究者在会议中报告，他们在一项回顾性研究中，比较了动脉内溶栓（IAT）与静脉内溶栓（IVT）对卒中的治疗效果，发现这两种治疗方法的死亡率相当，但是采用IAI达到的血管再通更常见，它们之间的生存率也没有很大差异：IVT为50%，IAT为45%。
　　神经功能保护是卒中治疗的一个引人注目的新措施。在进一步了解氧自由基对大脑有害作用的基础上，美国卫生研究院的研究者在1722例急性缺血性卒中患者症状发生的6个小时内，给予其氧自由基吸取制剂NXY-059（连续静脉滴注72小时）治疗，然后对其进行卒中调查（NIHSS）评分检测，结果发现，虽然患者的神经功能没有得到改善，但是90天所见的患者残疾率明显降低；在接受溶栓治疗的患者中，NXY-059降低了患者脑内出血的发生率。目前，有关NXY-059治疗出血性卒中的一些临床试验正在进行之中。
　　目前业已证明，“卒中单元”的管理能改进卒中的治疗，并能改善患者的长期预后。这归因于专业性的治疗防止了患者发生继发性脑损伤和卒中进展，使得对患者的监测和治疗达到最优化。
　　■心脏骤停之后的处理
　　心脏骤停之后的并发症发生是常见的。本次会议公布的一项研究结果显示，尽管及时采取心肺复苏(CPR)治疗可使约50%的患者恢复自主循环，但其中绝大多数(90%)患者在1年内死亡。这涉及到延迟的神经细胞死亡、细胞凋亡、微循环中凝血连续反应和炎症介质等病理生理学的所有方面。
　　在会议报告的研究中，Bottiger及其同事对心脏骤停患者进行了溶栓治疗，以图促进患者大脑的微循环。此项研究共纳入90例患者，其中40例患者接受了肝素和rtPA溶栓治疗。研究者发现，与对照组患者相比，溶栓治疗组患者自主循环恢复之后的住院率更高。
　　■脓毒症研究新发现
　　大会提供的研究资料显示，脂多糖具有上调大脑细胞膜CD14受体的作用；CNS对系统炎症的应答伴有明显的IL-1β基因表达；toll样受体4可能介导大脑固有的免疫应答。
　　据大会报告，脓毒性脑病的发病率变异很大，其脑损害与死亡率、菌血症和肝肾功能障碍有关。对脓毒症死亡者进行尸检时可以从其大脑中发现一些异常，最常见的异常是出血、微脓肿和多灶坏死性白质脑病等。尸检中，所有脓毒症患者的大脑均显示缺血性改变。此外，神经细胞凋亡和可诱导的氧化氮合酶表达，在脓毒症患者的大脑中更明显。
　　■对癫痫持续状态的治疗探讨
　　癫痫持续状态(SE)属于神经科急症。在昏睡患者中，始终存在非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)。在做脑电图（EEG）检查的昏睡患者中，10%的人患有NCSE。
　　在本次会议中，一些研究者认为，不连续和不明显的癫痫发作，要比周期性发作和稳定性的SE更好治疗。此外，几乎50%的SE患者在癫痫发作被控制之后，会发生NCSE。难治性SE(RSE)在病因学上是多因素的，感染、先前存在的癫痫、代谢异常、中风或肿瘤、药物撤除等与大部分RSE有关。临床对RSE通常采用丙戊酸钠、巴比妥盐、苯二氮(艹卓)或者丙泊芬治疗，其目的在于抑制癫痫。劳拉西泮(Lor-azepam)也是治疗SE的一线药物，这是因为其有效、作用平缓、给药迅速。有研究者指出，当治疗RSE时患者的血流动力学会变得不稳定，可能需要血管活性药物和肺动脉导管插入补液治疗。作为一般原则，如果滴注劳拉西泮后患者的SE持续，那么应该对其采取咪达唑仑联用或不联用丙泊芬治疗。如果这两种制剂无效，应该给予患者巴比妥盐治疗。
　　 （余志平 译）