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Higher maintenance dose of clopidogrel for diabetics?
一个新研究提示二型糖尿病患者有更高的心血管事件危险性，这些患者150mg的氯吡格雷维持量可能比常规的75mg更为合适。但是在线发表在2007年1月29日循环杂志上的糖尿病患者最佳抗血小板治疗研究（OPTIMUS）结果表明，尽管150氯吡格雷确实能改善糖尿病患者的抗血小板效应，但即便是应用该剂量很多患者仍存在血小板抑制不足，提示抗血小板治疗策略仍有待改善。
糖尿病患者抗血小板治疗存在的不足
以佛罗里达大学医学院的Dominick Angiolillo为首的作者解释说氯吡格雷的抗血小板反应因人而异，一些患者的抗血小板效应存在不足，从而可能有更高的心血管缺血事件。他们指出剂量不足是氯吡格雷抗血小板效应不足的机制之一，在PCI 患者中现在支持大剂量应用氯吡格雷，但是尽管这能改善短期抗血小板效应，但维持治疗阶段血小板活化仍有可能被激活。作者建议增加氯吡格雷剂量能进一步改善血小板抑制，尤其是对于高危患者，比如二型糖尿病，糖尿病患者和非糖尿病患者比较氯吡格雷的效应可能会降低。
作者开展OPTIMUS 试验的目的是分析较大剂量氯吡格雷维持治疗在二型糖尿病患者中长期二联抗血小板治疗（氯吡格雷＋阿司匹林）中的长期效应，该研究入选了64例二型糖尿病患者，诊断为急性冠脉综合征或PCI 治疗后长期服用二联抗血小板治疗，其中40例患者证实为对氯吡格雷反应不好。这些反应不佳患者随机分为标准剂量（75mg）或大剂量（150mg）维持治疗30天，在三个时间点评价血小板功能：即基线、随机30天后和恢复标准剂量30天后。结果表明１５０组二磷酸腺苷诱导的最大血小板聚集显著低于７５ｍｇ组，但150mg组仍有60%的病人对氯吡格雷反应不好。
仍需要更大规模的研究
Angiolillo等说该研究表明二型糖尿病患者服用更大剂量氯吡格雷改善血小板抑制的观点还需要更多的证据，这组高危人群可能需要更强化的抗血小板策略，作者补充说本研究提出了首个生物学证据支持150mg氯吡格雷确实能改善高危患者对目前标准抗血小板策略反应不佳的状况，但这些实验室发现是否能转化为更好的临床预后而不增加出血风险还需要大规模试验研究。作者指出超过半数的患者血小板抑制超过50%，这曾被认为是血小板抑制剂比如氯吡格雷治疗的治疗阈值，但高危的糖尿病患者可能需要跟有效的抗血小板策略，证实了个体化治疗的必要性。新型和更强的口服P2Y 抑制剂正在进行临床研究，这些药物的反应变异性更小，可能成为未来高危患者抗血小板治疗的新选择。
未来需要个体化的抗凝治疗？
Angiolillo等指出目前的抗凝治疗策略是统一的治疗模式，但个体化抗凝策略可能会更合适，即象测定血糖、血压和胆固醇那样常规测定血小板活性，并用于指导治疗。但他们提醒说“目前药物更大剂量的维持治疗或增加另外的更强抗血小板药物并没有得到临床试验的支持，体外血小板功能分析结果并不会改变临床医生的实践。”
更好的新方法
Victor Serebruany (Johns Hopkins University, Baltimore, MD)在该研究的评论中同意糖尿病患者为稳定性冠心病患者中最高危的观点，这些病人需要更强化的抗血小板治疗策略。但是他质疑氯吡格雷剂量翻番是否是最合适的解决方法，因为这可能会增加出血，糖尿病患者血小板激活有多种不同的病因。“即使是用更大剂量氯吡格雷这些患者仍有更大的血小板激活存在，提示即使是吡叮类药物和小剂量阿司匹林合用仍不能充分抑制糖尿病患者的微血管损害。因此其他药物比如正在进行最后开发阶段的PAR-1抑制剂可能是目前抗血小板治疗减少血小板导致的内皮损伤的更好的选择。”
该领域另一个专家Dan Atar (Aker University Hospital, Oslo, Norway)也对增加氯吡格雷维持量的做法提出了警告，他指出大规模试验比如CAPRIE、CLASSICS、CURE等已经证明了标准维持剂量的效果，“即使Angiollillo等开展的研究有其合理性，是否会增加出血并发症仍是个很大的问题。”另外实验室检查结果并不一定会转化为临床效应，但是出血“增加剂量的抗凝策略固有的，尤其是长期治疗，这些研究者可能没有注意到这一点。”