2006年4月8日,首届默克亚太心力衰竭研讨会在京召开。胡大一教授和CIBISⅢ研究(心功能不全比索洛尔研究之三)主要负责人瑞典Ronnie Willenheimer教授担任大会主席,来自我国香港、菲律宾、新加坡、波兰、瑞典和澳大利亚的专家分别报告了心衰的治疗史以及β受体阻滞剂在心衰治疗中的演变。
当前,慢性心衰已成为最严重的医学问题之一,无论发达国家还是发展中国家,心衰已成为65岁以上老年患者住院的首位原因。有效治疗心衰的前提是正确诊断心衰和基础心脏疾病。药物治疗方面,在洋地黄和利尿剂基础上加用血管紧张素转换酶抑
制剂(ACEI)、血管紧张素1(AT1)受体拮抗剂、β受体阻滞剂和螺内酯,能进一步降低心衰病死率和并发症发生率。
β受体阻滞剂治疗心衰的现实意义
自从20世纪70年代研究者将β受体阻滞剂用于心衰治疗,β受体阻滞剂针对慢性收缩性心衰的几项大规模
临床研究(美国卡维地洛心衰计划、CIBISⅡ和MERIT-HF研究)均因为患者病死率显著下降而提前结束。其中CIBISⅡ研究入选的LVEF≤35%的Ⅲ~Ⅳ级心衰患者,在接受利尿剂和ACEI的基础上加用比索洛尔与安慰剂对照。结果显示,比索洛尔组全因病死率降低34%,猝死危险降低44%,全因入院率降低20%,由于心衰恶化的入院率降低36%。以上研究表明,β受体阻滞剂能够减轻患者症状、改善左室功能和功能性容量,改善左室重构,进而降低患者入院率、病死率,并且患者耐受性较好,因此将β受体阻滞剂用于心衰治疗已成为不可争辩的事实。2004年欧洲心脏病学会制定的β受体阻滞剂专家共识文件指出,比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔应用于心衰治疗,从小剂量开始,缓慢增加剂量。
对目前心衰用药顺序的挑战
令人遗憾的是,临床医学实践并没有遵循指南的规定,特别是β受体阻滞剂的使用。在欧洲,只有20%~40%的心衰患者接受β受体阻滞剂,但往往剂量偏低。而且欧洲和美国指南均推荐:ACEI先于β受体阻滞剂使用,其实这一用药顺序并无循证医学证据,只是由于ACEI对心衰的有益作用早于β受体阻滞剂被证实。从理论上来说,先用β受体阻滞剂、后用ACEI的做法可能更合理。因为在慢性心力衰竭的早期病理过程中,交感神经系统的异常激活要早于肾素-血管紧张素系统(RAAS)的激活。另外在心力衰竭的早、中期临床过程中,心脏猝死是最常见的死亡原因,β受体阻滞剂能够显著降低猝死危险。再有β受体阻滞剂对RAAS系统和交感神经系统有双重抑制作用。因此说心衰治疗中ACEI与β受体阻滞剂的最佳用药顺序值得进一步研究,这也是CIBISⅢ的研究目的。
CIBISⅢ研究
CIBISⅢ研究在20个国家的128所医院进行,共入选1010例心功能Ⅱ~Ⅲ级、左室射血分数≤35%的老年慢性心力衰竭患者(≥65岁),患者被随机分组,先接受比索洛尔(目标剂量10 mg qd)或依那普利(目标剂量10 mg bid)单药治疗6个月,然后联合使用这两种药物18个月。试验的主要终点是任何原因的死亡或住院。试验的假设是先用比索洛尔方案的疗效不劣于先用依那普利方案。患者平均治疗1.22年。
结果显示,按意向治疗模式评估,比索洛尔组和依那普利组分别有178例(35.2%)和186例(36.8%)发生主要终点事件,比索洛尔组发生率降低1.6%,相对危险比为0.94,非劣性 P=0.019。按实际治疗模式评估,两组分别有163例(32.4%)和165例(33.1%)发生主要终点事件,比索洛尔组发生率降低0.7%,相对危险比为0.97,非劣性P=0.046。比索洛尔组和依那普利组分别有65例和73例患者死亡,比索洛尔组的病死率降低12%(P=0.44);两组分别有151例和157例患者住院,比索洛尔组的住院率降低5%(P=0.66)。
CIBISⅢ试验结果提示,在需要联合使用ACEI和β受体阻滞剂的轻中度慢性心力衰竭患者中,首先使用比索洛尔或首先使用依那普利治疗的效益和安全性均相似。因此,临床医师可以根据每例心力衰竭患者的具体情况,来决定ACEI和β受体阻滞剂的使用顺序。
作者：
2006-5-16