Dor手术结合乳头肌拉近可改善缺血性心肌病患者心功能

2006年07月17日 中国医学论坛报 29 伊朗Mohammad等报告,对缺血性心肌病合并二尖瓣反流(MR)的患者行心室内环缩成形术(Dor手术)结合乳头肌拉近(PMA)是相对安全有效的,可改善二尖瓣和左室功能。[Interact CardioVasc Thorac Surg 2006, 5(2):81]

左室大范围不运动的心衰患者左室收缩末期容积和球形指数的增加与心室收缩期乳头肌之间不够靠近有关,而且会导致严重的功能性MR。对于这种缺血性功能性MR,通常进行二尖瓣环成型术,但疗效不确定且晚期复发率高。Dor手术可以提高左室收缩功能,减缓心室重构进程,减小左室容积,但左室可能会变得更圆,晚期MR的发生率更高。

该研究纳入了30例缺血性心肌病患者,患者平均年龄为(57±7)岁,均有3~4级MR,乳头肌间的距离>2.5 cm,术前左室射血分数为23%±6%,超声心动图测量的左室舒张末容积为(278±54)ml,纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级。患者均接受了心包二尖瓣成形术和Dor手术。对其中15例患者同时进行了PMA(1组)。2组患者仅接受心包瓣膜成型术。术后用超声心动图评估MR情况。

结果显示,每组都有1例患者死亡,1组的1例患者死于无法控制的室性心律失常,2组的1例死于心衰。随访的9个月中,其他患者恢复较好。两组患者的左室收缩末期容积和舒张末期容积均有明显变化,射血分数也有明显改善,1组达到36%±4%,2组达到33%±5%。1组的NYHA分级明显好于2组。

术后超声检查显示,1组患者的心室收缩和舒张球形指数明显变小,12例患者无MR或仅有轻微反流,2例有轻度反流。2组的球形指数无明显变化,随访后期有残余MR的患者较多。

研究者认为,对于一些心脏严重扩大准备接受冠脉搭桥术的患者,采用PMA结合Dor手术可有效改善二尖瓣和左室形状,但需要长期随访观察。

点评 心梗后纤维结缔组织替代坏死心肌,在心室内压力作用下,形成室壁瘤或心室扩张,使二尖瓣环扩张,导致功能性二尖瓣关闭不全。
在有冠状动脉旁路移植术适应证的患者,往往要同时进行Dor手术,以恢复心室几何形状,对于二尖瓣环明显扩大的患者还要行二尖瓣环成型术,以减少术后的功能性MR。该研究用人为减小二尖瓣乳头肌间距离的技术,使术后二尖瓣功能性反流明显减少,心功能明显改善,值得参考和借鉴。