点击显示 收起
HERO-2 analysis cements prognostic powers of Q wave at AMI presentation
水蛭素早期再灌注2（HERO-2）研究的新分析提供了目前为止有力的证据表明在ST 段抬高型AMI 的患者中，出现Q波是30天死亡率的关键预测因素，其重要性可能超过了被反复强调的“时间就是心肌”。专家在研究中说，该研究间接提示在所有STEMI 的患者中直接PCI 是最佳的策略，尽管此研究并没有专门针对这一目的。
Cheuk-Kit Wong (Dunedin医学院,Otago大学,新西兰)教授等总结说，“在高危患者中直接PCI获益超过溶栓治疗，我们假定在Q波心梗患者中的益处也要超过溶栓治疗，包括早期心梗。ST 段抬高型AMI 发病6小时内梗死区导联出现Q波在预测溶栓后30天死亡率上的重要性超过发病至随机分组的时间。”
该研究发表在2006年6月24日的柳叶刀杂志上。
该文章伴发的评论作者之一华盛顿中心医院CCU 教授Howard Cooper在访谈中说，很多研究已经提出了Q波的重要性，但该新研究巩固了这一理论。“发病时有Q波的患者危险性更高的说法并不是新理论，但我认为本研究是我们不得不证实的最佳的证据。本文表明这是很明显的，而且适用于多数患者。”
即使在很快到医院的患者中Q波也和更大面积心梗有关
Wong等分析了HERO-2 试验15222例患者的Q波，HERO-2试验主体是比较bivalirudin 和肝素，同时所有患者都使用阿司匹林和链激酶。Bivalirudin组和肝素组的30天死亡率没有差异，但是当根据最初Q波进行分析时，最初有Q波的患者30天死亡率更高，到随机分组的时间也是死亡率的单变量预测因素，但多因素分析时仅最初Q波是30天死亡率的强预测因素。更有力的是症状发作最初2小时内超过1900例的有Q波患者的死亡率和症状发作4小时后随机分组的超过1200例没有Q波的患者的死亡率相似(p=0.64)。
根据症状发作时间有Q波和无Q波患者的死亡率
症状发作至随机分组时间
Q 波 (%)
No Q 波 (%)
p
<2 h
8
5
0.004
2-4 h
10
7
<0.001
>4 h
13
8
<0.0001
Wong等指出为什么症状发作时间的预后价值较低有多个可能的解释：症状的认识是主观的，症状可能时轻时重，一些患者尤其是糖尿病患者和老年患者可能并没有胸痛。Cooper同意这种观点“在发生心肌梗死剧痛时，谁会在当时还去看表呢？”
Wang等指出本研究使用“发病至随机时间”，原因是在病例报告表中该时间点是特定的，在临床实践中这类似于决定治疗策略的时间。Wong等总结说，“在发病时间长的患者中PCI 优于溶栓治疗，与之相应的是在发病时间长的Q波心梗中PCI 可能最好，在发病早的Q波心梗中溶栓可能是最佳策略。”但正如Cooper和Panza指出的，HERO-2试验中仅8%的患者在症状发作2小时内接受治疗并没有Q波，意味着直接PCI 会是“几乎所有STEMI 患者中”最佳的治疗策略。
合理的改变
Cooper等指出目前的指南提出溶栓治疗是出血危险低、没有心力衰竭、没有休克、发病早的患者的“合理”策略，“本文中我认为即使在症状出现早期的患者，梗死可能比我们以前的认识更严重了，因为Q波向我们表明梗死已经是很严重了，因此如果加上以前用于确定哪些患者会从PCI 比从溶栓获益更多的标准，从本研究中我们可以看出有Q波的患者危险性更高，即使症状发作时间短的患者也是如此。所以我们正在缩小适合溶栓的病人的范围。”
但是Cooper说也有其他的重要信息，即使这些并不是本研究的焦点，一是该文章提出的一个事实：适合溶栓的病人群在缩小，但是还没有系统地保证能从PCI 获益的患者确实得到了这样的治疗。另一方面Cooper提醒说任何治疗都要优于没有再灌注治疗。
Cooper说，“在本数据库和其他研究的数据中，很多STEMI 的患者并没有行任何的再灌注治疗，而这是最坏的策略。”因此如果没有PCI 的条件，或需要等待很长时间，我认为还是应该溶栓，同时安排病人转院行PCI。总的信息应该是溶栓在某些情况下还是必要的，而在很多地区并没有这么做。