欧洲心脏病学会年会推行高血压联合治疗策略

　　在此次欧洲心脏病学会年会（ESC）上，专家们就“难治性高血压以及合并高危因素的患者如何迅速降压达标”以及“ARB在降低心血管事件方面的作用”作了详尽的阐述。一再强调了降压治疗的益处主要来自血压降低本身，严格的血压控制目标值可进一步减少心血管事件的发生。

    在高血压治疗中，降压达标最为关键；而联合用药可以使更多的患者血压达标。联合治疗能提高疗效、降低不良反应，是目前高血压治疗的新趋势。同时还报道了赛诺菲公司的安博维的两项正在进行中的临床研究”i-PRESERVE”以及”ACTIVE-i”的研究方案，这两项研究是迄今为止心衰和房颤治疗领域中规模最大的研究，结果将在明年ESC上正式发表。这意味着安博维将为临床医生提供更全面而充分心脏保护的循证医学证据。　　

　　高血压联合治疗策略普遍适用

　　在高血压的临床治疗中使用复方制剂已有几十年的历史，但是传统复方制剂中配伍成分在长期使用后的安全性问题，越来越成为医生和患者的顾虑。

　　面对大型临床研究所给予的证据，以及各指南对高血压联合治疗的强调，新型固定复方制剂的问世也已成为不可避免的必然。对于这些新型的抗高血压药物，可能是出于对其疗效及安全性的考虑，大多数还仅仅被用在重度高血压、经多种药物治疗均未控制的患者。事实上，高血压的联合治疗是对绝大多数高血压患者都普遍适用的，并能带来更理想的降压疗效的临床治疗方法。

　　有研究对61个前瞻性观察研究进行了荟萃分析，此分析包括一百万先前无血管疾病的成人，他们发现在40-69岁的人群中，收缩压（SBP）每升高20mmHg、舒张压（DBP）每升高10mmHg，缺血性心脏病、中风和其他血管疾病引起的死亡率即增加一倍。研究者还指出，如果试图以单次测量的血压值来预估心血管死亡风险，那么SBP和DBP的平均值比其中任何一个单独的值都更有价值，脉压的预估价值最低。

　　美国高血压预防、诊断、测量、治疗联合委员会第7次报告 (JNC 7) 指出，此研究揭示了更多关于高血压与心血管事件高风险之间的联系。

　　在糖尿病患者中，高血压患病率是非糖尿病患者的两倍，并可在诊断为糖尿病前即罹患高血压。与没有肾损害的2型糖尿病患者相比，在有2型糖尿病和肾脏损害(表现为尿白蛋白排泄率升高)的患者中，高血压的患病率更高。

　　高血压的长期存在会引起心、脑、肾各种并发症的出现，而高血压与糖尿病的伴随出现又使得这些并发症的风险显著增加，这将大大增加社会及患者的医疗负担，也会严重影响患者的生活质量，

　　在全球，高血压导致了62%的脑卒中和49%的心脏病事件，它是引发这些疾病的第三大危险因素，并显著增加了各个国家的医疗卫生支出。

　　因此在高血压指南的危险分层中，伴有糖尿病或靶器官疾病的患者，即使仍处于正常血压的高值，也被列为高危人群，需要采取积极的干预措施。而对于伴有糖尿病或靶器官疾病的高血压患者，降压达标更是成为最重要的临床治疗策略。

　　在临床研究中，我们也已经看到了降压治疗给患者带来的明显益处。

　　在共入选了100万例高血压患者的61个前瞻性观察研究的荟萃分析中发现，SBP平均下降10mmHg，即可以使患者的缺血性心脏病死亡风险下降30%，中风死亡风险下降40%。

　　同样在这个研究中也证明了降压治疗可以使中风发生率下降30-40%，主要心血管事件发生率下降20-30%，心血管死亡率下降30-40%。

　　HOT研究更将心血管事件的风险下降与不同的舒张压水平进行了关联分析，发现当高血压患者的舒张压降至90mmHg时，心血管事件的风险显著下降，当舒张压达到85mmHg时，风险下降幅度最大。

　　UKPDS研究将严格控制血糖对降低死亡率和事件发生率的影响，与严格控制血压对其发生的影响进行比较，结果显示严格降压比降糖更多降低患者的死亡率和事件发生率，由此提出了在高血压伴有糖尿病的患者中，降压比降糖更为重要。

　　目前血压控制率（即达标率）也只有6%

    众多的循证医学证据已经让我们越来越清楚地认识到“降压就要达标”在临床治疗中的重要性，但现实的治疗现状却是令人担忧。

　　除了高血压较低的知晓率和治疗率，即使在已经接受治疗的高血压患者中，其血压控制率（即达标率）也只有6%。

　　如此低的降压达标率有很多原因综合引起，其中高血压发病的多元性是一个重要的因素，因人体的血压受到自动调节、肾上腺素能机制调节、盐机制调节以及体液、激素机制调节多方面的影响，因此高血压的产生也就有可能与其中一种或多种机制有关，且相关的程度彼此不一，在临床上则表现为抗高血压治疗疗效极大的个体差异，以及单药治疗较低的降压达标率。

　　多个大型临床研究证明了大多数的患者都需要多种药物的联合治疗

　　目前的高血压指南明确提出一般高血压患者的降压目标为140/90mmHg，伴有糖尿病的高血压患者降压目标为130/80mmHg。为了降压达标，六大类降压药物都可作为抗高血压治疗的初始用药；但对高血压伴2型糖尿病的患者根据循证医学的证据，推荐首选ARB（血管紧张素受体拮抗剂）；对2级及2级以上的高血压患者，建议将联合用药作为起始治疗。

　　抗高血压药物的联合治疗通过干预多种升压机理，提高了抗高血压治疗的疗效。同时，多种药物以较低剂量的联合应用，减少了因高剂量产生的较高的不良反应发生率，甚至在药物的联合应用中可以将彼此的不良反应进行抵消，从而提高患者接受治疗的依从性。

　　理想的降压疗效，良好的依从性，最终将有效降低或逆转因高血压产生的靶器官损害。

　　目前的抗高血压药物主要分为对血管容量系统的影响，及对神经、体液系统的影响，对不同系统起作用的药物进行联合治疗，如利尿剂与ARB则通常能取得更好的降压疗效。抗高血压药物的联合应用还分成固定复方制剂和药物的临时联合处方，有研究显示，与一次服用多片的临时联合处方相比，固定复方制剂——一次一片的治疗，能使高血压患者在长期治疗中具有更好的依从性，而患者的依从性对成功的降压治疗是至关重要的。在目前新型的固定复方降压制剂中，安博诺是临床使用最普遍的一个复方降压药物。无论是临床研究，还是临床实践都已证明，安博诺能够有效提高单药治疗的疗效；显著提高降压治疗的达标率；继续保持厄狈沙坦对心、脑、肾靶器官的保护作用；在维持安慰剂样不良反应率的同时，抵消了利尿剂对血钾的不利影响。

　　鉴于高血压发病的多元性，以及大型临床研究的荟萃分析，高血压指南明确提出大部分高血压患者都需要2种以上药物的联合治疗。