老年房颤患者中抗血小板和抗凝联合有良好的危险/效益比

Favorable risk/benefit ratio seen for antiplatelet-anticoagulant combo in elderly with atrial fibrillation

        最近发表的一个回顾性分析发现老年房颤患者中联合抗凝和抗血小板策略比单独抗凝能更好地降低临床事件、降低严重出血并发症。Francisco Perez-Gomez (Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Spain)在2006年世界心脏病学大会上发布该试验结果时说，联合抗血小板药物triflusal 和华法令类似物acenocumarol 降低出血风险的原因是抗凝强度的降低。

        该研究即预防房颤患者栓塞研究（NASPEAF）随机入选了714例房颤患者，使用triflusal 或acenocumarol或两者联合，495例认为是高危，因为是二尖瓣狭窄或有血栓栓塞病史并应用抗凝治疗。和仅抗凝比较，联合治疗能使血管性死亡、非致死性卒中、栓塞的复合危险降低67%(p=0.02)，高危组降低接近49%(p=0.03)。

        在研究的归因分析中，主要分析967例接受联合治疗或仅抗凝治疗的患者，联合治疗获益主要集中于两个高危亚组：年龄超过75岁和有栓塞事件的病人。

结果

Age<75 (%)

Age>75 (%)

p

临床事件*

2

4.6

0.003

严重出血

1.6

2.8

NS

临床事件或严重出血

2.8

6.0

0.001

有血栓栓塞史的病人的临床事件发生率

亚组

Age<75 (%)

Age>75 (%)

p

有栓塞病史的患者*

 

 

 

仅抗凝

4.6

11.1

0.040

联合治疗

3.4

5.0

NS

无栓塞病史的患者

 

 

 

仅抗凝

1.8

5.0

0.046

联合治疗

0.8

1.1

NS

        联合治疗组的目标INR是2（平均为2.1），仅抗凝组的INR目标是2.5（平均为2.5）。Perez-Gomez发现研究中较年轻的患者中联合治疗并不比单独抗凝治疗更有效，老年患者仅抗凝组的严重出血并发症也更高，而联合治疗组不高，尤其是脑出血在仅抗凝组更高，也有更高的死亡率和消化道出血发生率，联合治疗会更常使用质子泵抑制剂。

        该发现提示联合治疗在高危患者中是合理的选择，Perez-Gomez说“在这些患者中联合治疗获益最大”，因为triflusal和小剂量阿司匹林在临床试验中有理想的安全范围，因此使用阿司匹林代替triflusal也会有相似的结果。

        Jean-Claude Daubert (University Hospital of Rennes, France)对该试验进行了评价，他认为尽管这是个对开放性试验的回顾分析，但表明triflusal 能改善风险获益比，高危尤其是老年患者能从调整的抗凝策略中获益。他在访谈中说NASPEAF的结果提示老年患者抗凝抗血小板联合的策略有更大的临床获益的原因是降低了非脑血管事件发生率，“尤其是冠状动脉事件降低“，他猜测联合治疗中的抗凝治疗主要降低脑血管风险，而抗血小板治疗主要降低非脑血管事件。但NASPEAF的结果是否适用于阿司匹林还需要更多的研究。