钴铬合金everlimus 药物洗脱支架在降低6个月晚期丢失上优于TAXUS

Cobalt-chromium everolimus-eluting stent better than Taxus for reducing six-month late loss

          药物洗脱支架再次在巴塞罗那2006年的世界心脏病学大会上引起了人们的注意，不仅是其有利的结果，而且也有不利于DES的试验发布。

         此次大会上发布了第二代钴铬合金everolimus药物洗脱支架的最新6个月造影结果，给临床医生提供了新的数据。该研究即SPIRIT II的主要研究者Patrick Serruys (Erasmus University Hospital, Rotterdam, the Netherlands)发布了造影随访结果，表明Xience Vision everolimus药物洗脱支架在防止初发冠状动脉病变支架内晚期丢失方面优于TAXUS 。

        Serruys在宣布everolimus药物洗脱支架试验阳性结果的时候评论说，“最初拟定的非劣性试验设计实际上是优势性试验，因为两个晚期丢失的曲线有如此大的差异，不会引起混淆。”

新型钴铬支架设计

        各大公司都在设计新型的支架，在北美外上市了多个第二代的DES，这些新型DES放弃了不锈钢支架平台，而选择能保持放射性能和力量的合金，同时有更细、更柔顺的支架杆。Abbott公司的everolimus药物洗脱支架已经在欧洲取得了CE市场批准。

        在该非劣性研究中，研究者随机入选了300例患者，按照2:1的分组分为everolimus药物洗脱支架组和TAXUS组，本研究入选的病人相对简单，靶病变长度<28 mm，靶病变参考直径在2.5－4.25之间。每组中大约25% 为糖尿病，5%的everolimus支架组和7%的TAXUS支架组患者为胰岛素依赖糖尿病，研究主要终点是180天测定的支架内晚期丢失。

        6个月时everolimus DES 治疗的患者的支架内晚期丢失显著低于TAXUS，Xience Vision 支架治疗的患者的支架内直径狭窄也更低，MACE 率没有差异，MACE包括心脏死亡、心肌梗死、缺血诱发的靶病变再血管化（TLR）。

SPIRIT II：造影和临床结果

终点

Everolimus DES (n=223)

紫杉醇DES(n=77)

p

支架内晚期丢失(分析病变) (mm)

0.11

0.36

<0.0001 (noninferiority and superiority)

支架内晚期丢失 (所有病变) (mm)

0.12

0.37

<0.0001 (noninferiority and superiority)

支架内直径狭窄(%)

16

21

<0.001

支架内再狭窄(%)

1.3

3.5

0.194

节段内再狭窄 (%)

3.4

5.8

0.343

MACE (%)

2.7

6.5

NS

总TLR (%)

2.7

6.5

NS

       尽管得出了阳性结果，但没有DES 的结果能脱离本次会议早些时候发布的两个荟萃分析的影响，这两个荟萃分析汇总了所有强生发起的CYPHER 临床试验以及波士顿科学公司的TAXUS 临床试验。这些研究中的一个发现是CYPHER 支架死亡和非Q波心肌梗死增加，而TAXUS 有死亡和Q波心肌梗死增加的趋势，第二个发现是CYPHER 心脏性死亡率没有差异，但非心脏性死亡有所增加。

        有人问考虑到CYPHER 的晚期丢失低于TAXUS 而现在这可能是后期心脏事件的可能因素，那么SPIRIT II 发现的更低的晚期丢失是否会是一个缺陷呢，Serruys强调说这是个脆弱的平衡。他说，“这是新生内膜增殖和内皮化质量间的平衡，当然这是个研究课题，会在未来数年争论不止。我认为我们必须要找到合适的平衡。”他指出晚期丢失0.2和0.3mm之间有利于内膜生长，但偏离了该数值也需要有良好的内皮化，“如果我们不能有好的内皮化，那么就会有麻烦了。”

有必要对不确定的血栓形成的担心吗?

        Robert Harrington (Duke University Medical Center, Durham, NC) 对SPIRIT II将晚期丢失作为终点进行了讨论，他说以前的研究表明晚期丢失是新生内膜过度增生的一个一致的指标，这是支架再狭窄的原因。Harrington指出晚期丢失目前也用做增加DES 比较试验效力的生物标志。

        “但我想指出的是会议开始时所讨论的问题，即出现了一些证据表明DES 可能会增加晚期心脏事件的危险。”Harrington 指出在DES 患者的尸检中研究者观察到和裸支架相比更少的新生内膜增殖，DES 的患者也有更多的纤维蛋白沉积，这表明存在愈合不良或是支架更少的内皮化。这是很多患者提前中止抗血小板治疗比如30天之内显著增加心肌梗死危险性的原因。“因此我们希望能同时权衡再狭窄和血栓形成，在刚开始血管成形术的年代，我们担心的是24小时内的血栓事件，在裸金属支架年代我们担心7－14天的血栓形成，现在的问题是我们需要对不确定的血栓形成担心吗？”