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Off-label use of DES: Inconsistent registry results highlight need for national programs
两份最新的注册研究显示，非指征使用药物洗脱支架（DES）与在指征范围内使用药物洗脱支架相比，合并更高的重复血运重建率，且会增加不良事件发生率。但是，在一份研究中，增加的不良事件率相对较少，而在另一份中，非指征组的不良事件率几乎是指征组的一倍。专家称总体结果再次证实了以往的结论，但遗留了众多悬而未决的问题。他们称需要有独立资金支持的注册研究，并采用通用标准来收集和汇报数据，并进行分析。
来自Northwestern纪念医院的Nirat Beohar教授指出：“与每个临床医生的心情一样，我们也迫切地想知道如果非指征使用药物洗脱支架，其效果将如何？这样，我们就能够有依据地与患者进行交流和沟通。并且以后我们也可以更放心的在非指征条件下使用支架。”
但Neal Kleiman的看法更谨慎，他说：“我们曾怀疑非指征条件下使用支架会更危险，但并没有一个准确程度的说法，我们试图找出究竟哪些具体因素使得非指征下使用支架增加了风险，但现在我们还未明确的找到。我们希望在为患者置入支架的时候，能够让患者梦想他以后所获得的收益，并让医生们明确地知道如何向他们的患者描绘这些。
DES-COVER注册研究的结果鼓舞人心
Beohar等报告了DES-COVER注册研究中5,541名患者的情况，数据来源于140多家美国的学院和社区医院。总体来说，47%的患者接受了非指征条件的支架。靶病变血运重建率在非指征和非验证条件患者中明显偏高，但是，一年期死亡，心梗或支架血栓率在非指征支架组与指征组间并无明显差异。
Beohar称：“我们的发现意味着非指征使用药物洗脱支架越来越广泛，与标准置入相比，非指征置入的短期预后稍差，但是，12个月的院内事件率和12个月PCI数据都是较低的。”
Beohar称：“这是一个振奋人心的消息，更令人放心的是这些结果半数来自于那些非学院性医院，而是全美各类医院。这意味着无论操作者的专业性如何，药物洗脱支架都是相对安全的。”
EVENT注册研究：提出警告
而第二份研究，则保持了谨慎的看法。
Kleiman等报道了Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events（EVENT）注册研究一年期的结果，共有3,323名患者参与了研究，其中54.7%为非指征性使用。
在一年期时，作者报告称非指征和指征性使用DES在死亡率上没有显著性差异，但在非指征组，心梗，死亡和靶血管血运重建上的风险明显增加，多达2.5倍。支架血栓率在非指征组也几乎是对照的两倍。
作者指出：“值得指出的是，研究结果是在75%的患者都使用双重抗血小板治疗的情况下的，目前，非指征条件下药物洗脱支架的使用已经比指征情况下更普遍，医生应该更警惕药物洗脱支架的临床预后，并警惕那些可能造成高度危险的指征外使用。”
Kleiman强调EVENT研究的一个最有趣的发现是，目前的结果仅仅包含了12个月的数据及首期两拨数据，因此并未包含支架血栓的问题。
支架血栓的问题正在步步逼近，并且日益成为药物洗脱支架的重要问题，但如果你观察支架血栓曲线，他们在第一或第二个星期会出现分离，然后趋于平行，然而临床事件率却会保持分叉。这样差异就可能因为患者的特征不同，我们无法获得足够的患者并观察地足够深，但随着患者数据的完善，会给以更精确的分析。
Kleiman还回顾了FDA顾问委员会在2006年12月提出的安全性回顾，那时非指征性使用药物洗脱支架的事件发生率的确高于对照。他说，的确，药物洗脱支架在非指征情况下也能给患者带来诸多好处，或者，还会产生一些其他的益处，这都是我们特别特别想了解的。
Kleiman强调，除非有研究证明指征内和指征外使用药物洗脱支架存在巨大差异，否则，临床医生在和其患者充分讨论后，都不会对目前的选择方式有过大影响。
冲突的结论
当问及为何事件发生率在非指征使用或裸支架中要高于DES组，以及为何两组支架之间的差异在两份研究中如此之大，Kleiman称这是由于两份研究巨大的方法论差异引起的。
比如，Beohar等总结了非指征组的再狭窄率，而Kleiman等则总结了低射血分数人群。EVENT的患者还接受了持续CK-MB检测，而Beohar等则收集了围手术期其他的生物学指标来评价。
Kleiman说，我认为这些差异意味着二者从一开始就分道扬镳。
在随文评论中，来自杜克大学的Robert Harrington和E Magnus Ohman说道：“不确定的偏差可能部分影响了两份注册研究的一致性。”他们还指出注册研究赞助商各不相同，Beohar等的赞助商是强生/Cordis公司，而第二份研究的赞助商是那些抗凝剂生产商。这也是造成结果存在差异的原因之一。